MangYTe

Thận , Tiết niệu hôm nay

Ưu điểm nổi trội của lọc màng bụng so với chạy thận nhân tạo trong mùa COVID-19

Ngay cả trước khi COVID-19 bùng phát, các bác sĩ đã đề nghị rất nhiều bệnh nhân xem xét việc lọc máu tại nhà như lọc màng bụng bằng tay, lọc màng bụng bằng máy.
Mục lục

Trong chương trình "Vai trò lọc màng bụng đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trong mùa dịch COVID-19", TS.BS Nguyễn Bách - Trưởng khoa Nội thận-Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất mang đến đề tài "Áp dụng lọc màng bụng hiện đại đem lại lợi ích cho bệnh nhân lọc máu".

Lọc màng bụng (PD) và chạy thận nhân tạo (HD), phương pháp nào tốt hơn?

Để trả lời cho câu hỏi này, không thể dựa vào bất cứ ca lâm sàng nào mà phải cần bằng chứng y học.

Để đánh giá nguy cơ tử vong giữa hai phương pháp PD và HD, cần bắt buộc sử dụng chỉ số HR (được dùng cho nghiên cứu sống còn). Nếu HR bằng 1, có nghĩa là PD và HD ngang nhau; nếu HR trên 1, có nghĩa là PD tốt hơn HD và ngược lại.

Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, từ năm 2007 nguy cơ tử vong ở bệnh nhân PD thấp với HD (trước đó PD cao hơn HD).

Tại Canada, các năm về trước, từ thập niên 90, nguy cơ tử vong của bệnh nhân PD cao hơn nhiều so với HD. Tuy nhiên, từ năm 2000 trở đi, PD tiệm cận và ngang mức HD (HR=1). Rõ ràng có sự tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân PD làm cho tỷ suất tử vong PD giảm đi rất nhiều và giờ đã gần như ngang bằng HD.

Ở Đan Mạch, xu hướng tử vong do PD giảm đều đặn có vẻ bền vững. Từ thập niên 90, bệnh nhân tử vong do PD đã giảm rất nhiều và trong giai đoạn 2005-2010, HR đã thấp hơn 1.

Ở Australia - New Zealand, trong thập niên 80, tỷ suất tử vong giữa PD và HD đều cao. Nhưng đến năm 2008-2012, tỷ suất tử vong cả hai nhóm đều giảm.

Cụ thể, từ năm 1998-2012, tỷ suất tử vong của nhóm HD giảm 23%, trong khi đó, tỷ suất tử vong ở bệnh nhân PD giảm 29%.

Tại Hàn Quốc, xu hướng tỷ suất tử vong giữa PD và HD giảm đều đặn (từ năm 2004-2013). Thậm chí, từ năm 2013, PD cải thiện tỉ lệ sống còn tốt hơn HD.

Trong năm đầu tiên, bệnh nhân PD có tỷ lệ tử vong thấp hơn từ 17-44% so với HD. Trong thời gian đầu bệnh nhân làm HD. Phân tích gộp 811.319 bệnh nhân từ 18 quốc gia cho thấy, những người bắt đầu lọc máu với PD có tỉ lệ sống còn trong giai đoạn sớm tốt hơn những người bắt đầu với HD.

Tuy nhiên, đến năm thứ 2 sau khi lọc máu, nguy cơ tử vong PD ngang bằng HD.

Số bệnh nhân còn sống sau 1 năm của PD so với HD nhiều hơn 6%.

TS.BS Nguyễn Bách - Trưởng khoa Nội thận - Lọc máu - Bệnh viện Thống Nhất

Chính vì vậy, người ta đưa ra một chính sách giữa những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải chăng nên thực hiện PD trước, 2-3 năm sau mới chuyển sang HD?

Theo một nghiên cứu của tác giả Heaf J. Wehberg xuất bản năm 2014 cho thấy, trong thời gian năm 1990, tỷ suất tử vong của nhóm PD cao hơn nhóm HD, nhưng từ năm 2000 trở đi đã giảm.

Các nghiên cứu đoàn hệ cũng cho thấy tỷ lệ tử vong trong những năm đầu tiên làm PD thấp hơn rõ rệt so với HD. Tương tự như vậy, sau khi hiệu chỉnh độ tuổi, bệnh lý đi kèm, và những biến cố khác, nhìn chung, PD sẽ giúp cải thiện thời gian sống còn so với HD, đặc biệt trong những năm đầu tiên bắt đầu điều trị thay thế thận.

Một kết quả phân tích gộp giữa hai nghiên cứu của CHINAQ và NECOSAD (thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCTs) của 706 bệnh nhân) ghi nhận nguy cơ bệnh nhân tử vong thấp hơn 40% khi điều trị PD.

Câu hỏi đặt ra là vì sao tỷ lệ sống còn sớm của PD lại tốt hơn so với HD?

Câu trả lời gồm 3 nguyên nhân sau đây:

Ở nhóm bệnh nhânn PD, đường vào mạch máu sẽ được bảo vệ, trong khi đây là bất lợi của nhóm HD. Trong những năm đầu tiên, bệnh nhân HD thường gặp rắc rối về đường mạch máu, bệnh nhân phải tạo AVF, hoặc gặp biến chứng khi làm AVF, đặt catheter… khiến họ thường xuyên ra vào bệnh viện và gặp phải tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong thời gian đầu.

Thứ hai, những bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong những năm đầu tiên sẽ mất chức năng thận rất nhanh. Ngược lại, với những bệnh nhân PD vẫn bảo tồn được chức năng này.

Thứ ba, trong những năm đầu tiên của bệnh nhân điều trị thay thế thận, việc thay đổi cuộc sống như di chuyển vào bệnh viện 3 lần/ tuần… sẽ khiến bản thân người bệnh dễ stress làm tỷ suất tử vong ở nhóm HD cao hơn so với PD.

Với những bệnh nhân làm PD xong liệu có thể chuyển sang ghép thận?

Trong 3 năm trở lại đây, đã có 3 nghiên cứu kết luận rằng, những bệnh nhân PD sẽ rất thuận lợi trong việc ghép thận, tỷ lệ tử vong sau ghép có thể ngang bằng HD. Do đó, khi bệnh nhân PD có nguyện vọng ghép thận bác sĩ có thể yên tâm tư vấn. Như vậy, bệnh nhân sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm viêm gan siêu vi, bảo vệ chức năng thận và các biến cố về tim mạch.

Những thuận lợi của PD như sau:

- PD ngày nay cho kết quả tốt hơn hẳn so với trước đây.

- Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ tử vong của PD hiện đại thấp hơn so với HD

- PD hiện đại có lợi ích sống sót sớm rõ rệt và nhiều bệnh nhân sống lâu hơn với PD

- Bệnh nhân PD có chất lượng cuộc sống được cải thiện hơn

- PD hiện đại có thể tạo điều kiện cho ghép thận.

Tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vào lọc máu cấp cứu (lọc máu không có kế hoạch). Điều này cũng không hiếm ở các nước trên thế giới. Nhiều nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh nhân cho thấy 24-49% người bệnh bắt đầu lọc máu mà không có kế hoạch trước.

Ở Canada, có đến 70% bệnh nhân lọc máu không có kế hoạch trước. Nguyên nhân là do: bệnh nhân trì hoãn (31%); bệnh nhân suy thận cấp trên nền mạn (31%); trì hoãn do phẫu thuật (16%) ; đưa ra quyết định chậm trễ.

Năm 2000, chúng tôi có một nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu cấp cứu chiếm 90%. Trong một nghiên cứu gần đây, năm 2020, tỷ lệ này đã giảm hơn. Hiện giờ chỉ còn hơn 57% bởi bệnh nhân đã có chuẩn bị trước.

Do đó, lọc màng bụng là một lựa chọn cho các bệnh nhân lọc máu không có kế hoạch. Catheter lọc màng bụng có thể được đặt và sử dụng ngay và sử dụng lâu dài trong quá trình điều trị.

Những nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy lọc máu sớm cho kết quả tốt hơn HD ở chỗ tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn, đặc biệt là nhiễm trùng liên quan catheter; tỷ lệ nhập viện cũng thấp hơn; tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân lọc máu sớm PD và HD hiện đã tương đương nhau.

Vậy làm thế nào để thuyết phục bệnh nhân chấp nhận lọc màng bụng?

Cần có thời gian trao đổi với bệnh nhân, và chia sẻ quyết định với họ. Tuy nhiên đây là vấn đề khó ở Việt Nam. Để tư vấn cho bệnh nhân, bác sĩ Thận học thường mất ít nhất 30 phút, và điều này có thể gây quá tải cho bác sĩ. Do đó, các bác sĩ  thường đưa tài liệu cho bệnh nhân đọc trước, sau đó sẽ trao đổi trực tiếp.

Thứ hai, có thể làm tăng điều kiện thuận lợi để bệnh nhân làm PD. Điều này cần bác sĩ chủ động hơn trong việc đặt catheter. Đối với đặt catheter lọc màng bụng, cần đào tạo bác sĩ chuyên khoa Thận học, không phải phụ thuộc vào khoa Ngoại. Ngày nay đã có nhiều chường trình hỗ trợ bác sĩ về lĩnh vực này.

Tại Bệnh viện Thống Nhất, chúng tôi có 1 kip bác sĩ Nội thận đặt được catheter màng bụng trong nhiều năm nay. Với những ca khó, chúng tôi sẽ nhờ sự hỗ trợ của bác sĩ khoa Ngoại. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng có 1 kip bác sĩ mổ AVF. Đương nhiên, kip bác sĩ này sẽ thực hiện những ca AVF mạch máu thuận lợi.

Tóm lại, lọc máu không kế hoạch là vấn đề phổ biến, không những ở Việt Nam mà các nước trên thế giới cũng xuất hiện những trường hợp này.

Catherter lọc màng bụng có thể đặt từ sớm, có thể sử dụng ngay.

Dữ liệu các nước cho thấy lọc màng bụng sớm bắt đầu bằng PD cho kết quả tốt hơn so với HD. Đặc biệt kết quả này thấy rõ nhất trong 3 năm đầu. Những năm về sau nếu có vấn đề với PD, nguyên nhân có thể là do sự tuân thủ của bệnh nhân thay đổi. Thường những năm đầu bệnh nhân tuân thủ rất tốt, nhưng những năm sau đó sẽ xuất hiện những biến chứng, một trong số đó là nhiễm trùng.

Do đó bác sĩ cần để ý một số vấn đề trong thực hành, đó là thường xuyên đào tạo, huấn luyện bệnh nhân nghiêm túc, đặc biệt cần chú ý vào năm 1, 2, 3. Khi bệnh nhân đã vận hành được thói quen, sau đó họ sẽ tuân thủ tuyệt đối. Sau 3 năm có thể giảm tần suất huấn luyện.

Bên cạnh đó, chúng ta c có thời gian để trao đổi với bệnh nhân về phương pháp lọc màng bụng sớm.

Cuối cùng, cần phổ biến chương trình cho bác sĩ Thận học tự đặt catheter cho bệnh nhân PD trong lọc màng bụng.

Những thuận lợi của PD trong mùa dịch COVID-19?

Lọc máu tại nhà rất an toàn, không cần hệ thống xử lý nước, không cần các phương tiện máy móc. Do đó lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) là đơn giản nhất. Mùa này mọi người nên ở nhà, nếu không có việc cần thiết thì không nên ra ngoài, do đó sự hỗ trợ từ người thân của bệnh nhân cũng rất thuận lợi.

Trong đại dịch COVID-19, trung tâm lọc máu luôn căng thẳng. Vì vậy, giai đoạn này, mô hình PD là phù hợp nhất.

Hiện nay, những chính sách điều trị ngoại trú như cấp thuốc 2 tháng, khi bệnh nhân ổn định nhân viên y tế có thể đến chuyển dịch, tư vấn qua điện thoại, hoặc bệnh nhân có thể chụp hình gửi cho bác sĩ. Tất cả những điều này đối với PD có lợi rất nhiều so với HD.

Tóm lại, giai đoạn này bệnh nhân cần ở nhà nhiều, hạn chế đến bệnh viện. Do đó, PD là lựa chọn tốt nhất.

Như vậy, cách thức triển khai PD trong giai đoạn này là tạo điều kiện tối đa sau khi bệnh nhân đồng ý: nhanh chóng đặt catheter; rút ngắn huấn luyện tại nhà cho người bệnh; triển khai ngay cho bệnh nhân lọc máu tại nhà. Trong vòng khoảng1- 2 tuần, bệnh nhân có thể xuất viện tùy tình trạng. Nếu bệnh nhân chạy thận nhân tạo cấp cứu giai đoạn đầu cần đặt catheter, lọc máu, chờ mổ AVF thì thời gian nằm viện sẽ kéo dài hơn.

Khi PD phát triển hơn bắt buộc phải có những vấn đề kèm theo, đó là phải nâng cao năng lực đội ngũ làm thẩm thấu phúc mạc, tư vấn cho bệnh nhân. Không phải vì quá tải công việc và nhiều bệnh nhân chọn phương pháp PD mà bác sĩ bỏ qua bước huấn luyện cho bệnh nhân. Đây là vấn đề cần phải quan tâm, đặc biệt là huấn luyện tại nhà cho người bệnh. Trong huấn luyện tại nhà, sẽ có những chương trình huấn luyện qua video, youtube, nhưng giai đoạn đầu cần huấn luyện trực tiếp cho bệnh nhân.

Chúng ta có thể rút ra những thuận lợi như sau:

- COVID-19 có khả năng tạo nên một sự thay đổi mô hình hướng tới việc lọc máu tại nhà

- Ngay cả trước khi COVID-19 bùng phát, các bác sĩ đã đề nghị rất nhiều bệnh nhân xem xét việc lọc máu tại nhà

- Đại dịch hiện tại làm nổi bật tầm quan trọng của các liệu pháp điều trị tại nhà để cải thiện an toàn cho bệnh nhân

- COVID-19 cũng có thể là chất xúc tác tăng cường việc theo dõi bệnh nhân từ xa và quản lý bệnh nhân tại nhà

- PD cho phép kiểm soát lọc máu an toàn ngay tại nhà và nhường lại nguồn lực bệnh viện cho những bệnh nhân cần thiết nhất.


Nguồn: Hải Yến - Mangyte.vn

Lần cập nhật cuối: 01:01 31/08/2020 GMT 7
Nguồn: Alo bác sĩ (https://alobacsi.com/tsbs-nguyen-bach-uu-diem-noi-troi-cua-loc-mang-bung-so-voi-chay-than-nhan-tao-trong-mua-covid-19-n411976.html)

Chủ đề liên quan:

    Dữ liệu đang được cập nhật, vui lòng quay lại sau!
Tải ứng dụng Mạng Y Tế trên CH PLAY