MangYTe

Tài liệu y khoa

Một số yếu tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Một số yếu tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
  • Mã tin: 1591
  • Ngày đăng: 05/02/2023
  • Gian hàng: mangyte  
  • Khu vực: Hà nội
  • Giá: Liên hệ
Bài viết trình bày xác định một số yếu tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường âm đạo tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2019 – 2020. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ 24h đường âm đạo được chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2019-31/12/2020 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.

Nội dung Text: Một số yếu tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ 2 - 2021 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU 24 GIỜ SAU ĐẺ ĐƯỜNG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Nguyễn Duy Ánh*, Nguyễn Đình Quynh* TÓM TẮT Keywords: postpartum hemorrhage, gestational age, number of births 64 Mục tiêu: Xác định một số yếu tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường âm đạo tại bệnh viện I. ĐẶT VẤN ĐỀ Phụ sản Hà Nội 2019 – 2020. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ 24h Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai đường âm đạo được chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ biến sản khoa, đứng đầu trong các nguyên nhân ngày 1/1/2019-31/12/2020 đáp ứng tiêu chuẩn lựa gây tử vong mẹ. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới chọn. Kết quả: Tỷ lệ chảy máu sau đẻ 24 giờ đường hàng năm có khoảng 13.795.000 bà mẹ bị CMSĐ âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019 là 0,3 và khoảng 132.000 trường hợp chết mẹ liên %, giảm xuống 0,26% trong năm 2020, tỷ lệ chung quan trực tiếp đến CMSĐ6. Tại Việt Nam: Tử trong 2 năm là 0,28%. Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có chảy máu sau đẻ cao hơn gấp 2 lần sản phụ sinh con vong do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất so. Số sản phụ có thai nhi từ 3500gr trở xuống chiếm trong số các nguyên nhân tử vong mẹ. Ở Viện tỷ lệ CMSĐ cao hơn số sản phụ có thai nhi trên 3500 bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) 1996 - gram. Thời điểm chảy máu sau đẻ hay gặp nhất 0-2h 2000, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong chiếm khoảng 95%. Kết luận: Tuổi thai, số lần sinh số các trường hợp tử vong mẹ4. Có nhiều nguyên con và thời điểm chảy máu sau đẻ đều là những yếu tố liên quan đến tình trạng chảy máu sau đẻ ở sản phụ. nhân có thể gây nên CMSĐ như: đờ TC, sót rau, Từ khóa: chảy máu sau đẻ, tuổi thai, số lần sinh con chấn thương đường sinh dục, vỡ TC, RBN, rau cài răng lược, rối loạn đông máu... Chính vì vậy, SUMMARY mục tiêu nghiên cứu là: Nghiên cứu một số yếu FACTORS RELATED TO EARLY tố liên quan đến chảy máu 24 giờ sau đẻ đường POSTPARTUM HEMORRHAGE AFTER âm đạo tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. VAGINAL BIRTH AT HANOI OBSTETRICS & GYNECOLOGY HOSPITAL II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Purpose: To determine several factors related to 2.1. Đối tượng nghiên cứu: early postpartum hemorrhage after vaginal birth at 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng Hanoi obstetrics and gynecology hospital from January nghiên cứu 2019 to December 2020. Subjects and methods: All Tất cả các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ women diagnosed with postpartum hemorrhage within 24h đường âm đạo đáp ứng các điều kiện sau: 24 hours after vaginal delivery and treated at Hanoi obstetrics and gynecology hospital from January 1, - Tuổi thai từ 22 tuần trở lên 2019 to December 31, 2020, meeting the selection - Sau đẻ 24h đường âm đạo. criteria. Results: The rate of postpartum hemorrhage - Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc of women after 24 hours delivery at Hanoi Obstetrics có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: and Gynecology Hospital in 2019 was 0.3%, decreased + Phải truyền máu điều trị to 0.26% in 2020, the overall rate in 2 years was 0.28% . The rate of postpartum hemorrhage in + Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml women with second or more pregnancy was 2 times + Phải cắt TC cầm máu higher than that of women first time giving birth. The - Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng number of women having a fetus of 3500 grams or 24h đầu sau đẻ đường âm đạo. less accounted for a higher percentage of postpartum 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng hemorrhage than ones having a fetus over 3500 grams. The most common postpartum hemorrhage nghiên cứu time is 0-2 hours, accounting for about 95%. - Các bệnh máu đã được biết từ trước. Conclusion: Gestational age, number of births and - Thời gian chảy máu sau đẻ >24h time of postpartum hemorrhage are several factors - Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy related to hemorrhage in postpartum women. đủ thông tin. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng *Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phương pháp hồi cứu Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Ánh Email: bsanhbnhn@yahoo.com 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Áp Ngày nhận bài: 15.9.2021 dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện; chọn Ngày phản biện khoa học: 12.11.2021 tất cả các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ 24h Ngày duyệt bài: 22.11.2021 đường âm đạo được điều trị tại BVPSHN 263

vietnam medical journal n02 - DECEMBER - 2021 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, từ tháng 1 năm 2019 Nội trong hai năm 2019-2020 tới hết tháng 12 năm 2020 Bảng 1. Tỷ lệ chung CMSĐ đường âm 2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích đạo tại BVPSHN 2019-2020 bằng SPSS 20.0 Số trường hợp CMSĐ Tỷ lệ 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Năm Số sản Tổng số (%) Tất cả các BN đều được giải thích kĩ, hiểu về tình phụ (n) trạng bệnh của mình, tự nguyện tham gia vào 2019 57 18821 0,30 nghiên cứu, có thể rời khỏi nghiên cứu bất cứ khi 2020 41 15800 0,26 nào. Toàn bộ những thông tin cá nhân của các Tổng 98 34621 0,28 đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảo mật Nhận xét: Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, số tuyệt đối, chỉ sự dụng vào mục đích nghiên cứu. lượng sản phụ đẻ thường năm 2019 cao hơn số sản phụ năm 2020. Tỷ lệ sản phụ có chảy máu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sau đẻ năm 2019 cao hơn tỷ lệ sản phụ chảy 3. 1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ 24 giờ máu sau đẻ năm 2020 (0,30 so với 0,26). 3.2. Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ Bảng 2. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ CMSĐ Tổng số Số lần đẻ Năm 2019 Năm 2020 n % n % n % Con so 18 31,6 14 34,1 32 32,6 Con rạ 39 68,4 27 65,9 66 67,4 Tổng số 57 100 41 100 98 100 p > 0,05 Nhận xét: Năm 2019 số sản phụ chảy máu sau đẻ sinh con rạ chiếm tỷ lệ cao hơn so với số sản phụ sinh con so (lần lượt là 68,4% và 31,6%). Năm 2020 cũng cho kết quả tương tự, với tỷ lệ sinh con rạ ở sản phụ CMSĐ là 65,9% và tỷ lệ sinh con so là 34,1%. 3.3. Trọng lượng thai và chảy máu sau đẻ Bảng 3. Liên quan giữa chảy máu sau đẻ và trọng lượng thai CMSĐ Trọng lượng Tổng số Năm 2019 Năm 2020 thai (gr) n % n % n % ≤ 3500g 34 59,6 25 61,9 59 60,2 > 3500g 23 40,4 16 39,0 39 38,8 Tổng số 57 100 41 100 98 100 p > 0,05 Nhận xét: Năm 2019 và 2020 số sản phụ có thai nhi từ 3500gr trở xuống chiếm tỷ lệ cao hơn số sản phụ có thai nhi trên 3500 gram (59,6% so với 40,4%) và (61,9% so với 39,0%). 3.4. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung Bảng 4. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung CMSĐ do ĐTC Tổng số Thời điểm chảy máu Năm 2019 Năm 2020 n % n % n % ≤ 2 giờ 39 97,5 29 93,5 68 95,7 2 – 6 giờ 1 2,5 2 6,5 3 4,3 6 – 24 giờ 0 0 0 0 0 0 Tổng số 40 100 31 100 71 100 p > 0,05 Nhận xét: Trong tổng số 98 sản phụ tham máu từ 6 - 24 giờ sau đẻ. gia nghiên cứu, ghi nhận 71 sản phụ có nguyên - Có 40 sản phụ trong năm 2019 gặp tình nhân chảy máu sau đẻ là đờ tử cung. Trong đó trạng đờ tử cung, trong đó chỉ có 1 trường hợp phần lớn sản phụ có thời điểm chảy máu là dưới chảy máu trong khoảng 2 - 6 giờ (chiếm 2,5%), 2 giờ, chiếm tỷ lệ 95,7% (68/71 trường hợp), số còn lại đều bị chảy máu dưới 2 giờ (chiếm không ghi nhận sản phụ nào có thời điểm chảy 97,5%). 264

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ 2 - 2021 - Năm 2020 ghi nhận 31 sản phụ bị đờ tử Năm 2019, số sản phụ có thai nhi từ 3500gr cung, trong đó 29 ca chảy máu dưới 2 giờ sau đẻ trở xuống chiếm tỷ lệ cao hơn số sản phụ có thai (chiếm 93,5%), 2 ca chảy máu sau khoảng 2 - 6 nhi trên 3500 gram (59,6% so với 40,4%). Năm giờ (chiếm 6,5%). 2020, số sản phụ có thai nhi từ 3500gr trở xuống chiếm 61,9%, cao hơn số sản phụ có thai nhi IV. BÀN LUẬN trên 3500 gram (chiếm 39,0%). CMSĐ liên quan Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai đến trọng lượng thai chủ yếu gặp ở thai to, sau năm 2019-2020, năm 2019 có 57 trường hợp đẻ đờ tử cung hoặc các trường hợp thai nhỏ sổ chiếm 0,3%. Năm 2020 có 41 trường hợp, chiếm nhanh gây rách phức tạp dẫn đến CMSĐ. 0,26%. Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,28%. Thời điểm phát hiện CMSĐ có ý nghĩa hết sức Nhiều nghiên cứu ở cùng địa điểm nghiên quan trọng. Nó liên quan đến tính mạng của sản cứu là BVPSTW nhưng ở các thời kì khác nhau phụ, thai nhi cũng như quá trình điều trị. Càng cho thấy tỉ lệ CMSĐ không giảm, mặc dù cơ sở phát hiện được CMSĐ sớm tiên lượng sản phụ vật chất tốt hơn, đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm càng tốt, việc xử trí CMSĐ càng đơn giản và có nhưng đây đều là tuyến cuối của cả nước về hiệu quả. Ngược lại CMSĐ phát hiện muộn thì chuyên ngành sản khoa nên số lượng bệnh nhân sản phụ đã mất nhiều máu với số lượng lớn, tiên đều tăng hàng năm2,3. Chứng tỏ rằng đây là một lượng sản phụ sẽ không tốt, gây ra những ảnh thách thức cần nghiên cứu và giải quyết tiếp. hưởng nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này giảm Bảng 4 cho thấy, thời điểm phát hiện CMSĐ qua 2 năm 2019 – 2020, tuy sự thay đổi này có tỷ lệ cao nhất là sau sổ rau 0-2 giờ có tới 68 chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 1) nhưng cũng trường hợp, chiếm 70%. Các nguyên nhân đã phản ánh phần nào sự thay đổi cơ sở vật thường gặp ở thời điểm này chủ yếu là chảy máu chất, đội ngũ y bác sĩ được trau dồi kinh nghiệm do đờ tử cung. Các trường hợp đờ tử cung tốt hơn để tiên lượng cũng như xử trí sớm, đúng thường xuất hiện trước 6 giờ sau sổ rau, vì vậy lúc các trường hợp có nguy cơ CMSĐ. cần theo dõi sản phụ kỹ trong khoảng thời gian Ngoài ra, sự khác nhau về tỷ lệ CMSĐ giữa này để phát hiện sớm tình trạng chảy máu. Theo các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và Trần Chân Hà3 thời điểm phát hiện CMSĐ có tỷ sự khác nhau của các nghiên cứu ở ngay cùng lệ cao nhất là trong vòng 3h với tỷ lệ 65,9%. địa phương, địa điểm nhưng khác về thời gian Theo Phạm Văn Chung1 cho thấy CMSĐ được thực hiện có thể giải thích là do những tiêu phát hiện sớm trước 2h chiếm tỷ lệ cao nhất chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án, bệnh nhân trung bình là 91,1%, theo Nguyễn Thị Dung2 tỷ nghiên cứu khác nhau. Có thể thấy các nghiên lệ cao nhất 63,0% trong 2h đầu. cứu hồi cứu chịu ảnh hưởng và sai số rất nhiều Khác biệt giữa các nghiên cứu về thời gian của sự ghi chép đầy đủ hay không của y bác sỹ chảy máu có thể giải thích do tiêu chuẩn chọn khi tổng kết điều trị. Trong thực tế lâm sàng lựa bệnh án, sản phụ nghiên cứu khác nhau, nhiều tác giả cho rằng số lượng máu mất nhiều cách chia các mốc thời gian khác nhau. Có thể hơn nhiều so với số ghi trong hồ sơ bệnh án. thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hưởng và Sự khác biệt này sẽ giảm đi đáng kể nếu ta sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay tiến hành nghiên cứu tiến cứu và do cùng một không của các y bác sĩ tổng kết điều trị. nhóm tác giả thực hiện và đưa ra những tiêu Sự khác biệt này sẽ giảm đi nếu ta nghiên chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ cứu tiến cứu và do cùng một nhóm tác giả thực được lựa chọn tốt nhất là được thông qua bởi hiện và đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống một nhóm các nhà lâm sàng. nhất và hồ sơ được lựa chọn tốt nhất là được Qua bảng 2 cho thấy tỷ lệ CMSĐ gặp ở người thông qua bởi một nhóm các nhà lâm sàng. con rạ nhiều hơn ở người con so. Theo Trần Chân Hà3 thì nguy cơ này là gấp 2 lần, còn theo V. KẾT LUẬN Hứa Thanh Sơn5 là 2,5 lần. Theo Phạm Văn Tỷ lệ chảy máu sau đẻ 24 giờ đường âm đạo Chung1 tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai con rạ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019 là 0,3%, >1,94 lần so với ở người mang thai lần đầu. giảm xuống 0,26% trong năm 2020, tỷ lệ chung Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ trong 2 năm là 0,28%. tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung Một số yếu tố liên quan: dẫn tới hậu quả CMSĐ. CMSĐ ở con so đa phần - Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có chảy máu sau gặp trong các trường hợp thai to đờ tử cung đẻ cao hơn gấp 2 lần sản phụ sinh con so. hoặc thai nhỏ sổ nhanh. - Số sản phụ có thai nhi từ 3500gr trở xuống 265

vietnam medical journal n02 - DECEMBER - 2021 chiếm tỷ lệ CMSĐ cao hơn số sản phụ có thai nhi 3. Trần Chân Hà, Nghiên cứu tình hình chảy máu trên 3500 gram. sau đẻ tại viện BVBMTSS trong 5 năm (1996 - 2000), Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y - Thời điểm chảy máu sau đẻ hay gặp nhất 0- Hà Nội, Hà Nội. 2001. 2h chiếm khoảng 95%. 4. Tô Thị Thu Hằng, Nghiên cứu tình hình các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so tại viện BV BMTSS từ năm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1996-2000, Luận văn Thac sỹ Y học, Trường Đại 1. Phạm Văn Chung. Nghiên cứu về tình hình chảy học Y Hà Nội, Hà Nội. 2001 máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương 5. Hứa Thanh Sơn, Bùi Sương, Lưu Quốc Khải, “Xử trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009. Luận trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ tại BV văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà PSHN 1994-1999” 2000. Nội. 2009. 6. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), WHO 2. Nguyễn Thị Dung, Nghiên cứu một số nguyên recommendations for the prevention and nhân và kết quả xử trí chảy máu sau đẻ tại BV Phụ treatment of postpartum haemorrhage, sản Hà nội trong năm 2014, Luận văn Thạc sĩ Y Publications of the World Health Organization học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 2014. Printed in Italy. 2012. CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ HER2 DƯƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2020 Trần Văn Dũng*, Lưu Hồng Huy*, Nguyễn Đức Tuấn* TÓM TẮT cancer patients in one session was 20.010.000 VNĐ with the lowest of 1.034.000 VNĐ and the highest cost 65 Mục tiêu nghiên cứu: Để xác định chi phí trực of 97.852.000 VNĐ. Health insurance coverage is over tiếp điều trị nội trú của bệnh nhân ung thư vú HER2 60% of total direct costs among insured patients. dương tính tại Bệnh viện K năm 2020. Đối tượng Direct treatment costs tend to increase as the stage of nghiên cứu: Hồ sơ 80 bệnh án của bệnh nhân được the disease increases. chẩn đoán ung thư vú HER2 dương tính và được điều Keywords: HER2-positive breast cancer, direct trị nội trú tại Bệnh viện K năm 2020, được lưu trữ trên treatment costs. phần mềm quản lý của Bệnh viện K. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả I. ĐẶT VẤN ĐỀ và kết luận: Nghiên cứu cho thấy, đợt điều trị hiện tại, chi phí trực tiếp điều trị cho người bệnh ung thư Ung thư vú là căn bệnh ung thư phổ biến nhất vú HER2 dương tính là khoảng 20.010.000 VNĐ với của phụ nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam, thấp nhất là 1.034.000 VNĐ và cao nhất là 97.852.000 đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong VNĐ. Tỷ lệ bảo hiểm y tế chi trả là trên 60% trong số do ung thư ở nữ giới. Theo Cơ quan nghiên cứu những người bệnh dùng bảo hiểm. Chi phí điều trị trực ung thư quốc tế (IARC) ước tính năm 2020 có tiếp có xu hướng tăng khi giai đoạn bệnh tăng. Từ khóa: HER2 dương tính, ung thư vú, chi phí hơn 2 triệu ca ung thư vú mắc mới và gần điều trị trực tiếp. 700.000 ca tử vong do ung thư vú trên toàn thế giới. Tại Việt Nam năm 2020 báo cáo gần đây cho SUMMARY thấy có 182.563 ca mắc mới ung thư, trong đó tỉ DIRECT COST OF HER2-POSITIVE BREAST lệ mắc mới ung thư vú đứng thứ ba với 21.555 CANCER TREATMENT AT K HOSPITAL 2020 ca, chiếm tỷ lệ 11,8%. Tỉ lệ tử vong của ung thư Objective: To determine the direct cost of vú ở nước ta đứng thứ ba với 9.345 ca, chiếm tỷ inpatient treatment of patients with HER2-positive lệ 7,6% số ca tử vong do các loại ung thư [1]. breast cancer at K Hospital in 2020. Subject: Records of 80 patients' medical records, who were diagnosed Ung thư vú có HER2 dương tính (thụ thể yếu with HER2+ breast cancer and treated at K Hospital in tố phát triển biểu mô 2- Human Epidermal 2020. Data is stored on the management software of growth factor Receptor 2) chiếm khoảng 15-20% K Hospital. Method: A cross-sectional descriptive trong các loại ung thư vú, được xem là một study. Result and conclusion: The study showed trong những nhóm bệnh có tiên lượng xấu nhất that the direct cost of treating HER2-positive breast và được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Trong những năm gần đây, nhiều phác đồ như *Bệnh viện K trastuzumab cùng với paclitaxel hoặc docetaxel Chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Dũng đã được áp dụng trong điều trị ung thư vú HER2 Email: dungtranvk1011@gmail.com dương tính và mang lại nhiều kết quả tích cực về Ngày nhận bài: 14.9.2021 Ngày phản biện khoa học: 12.11.2021 thời gian sống thêm của bệnh nhân. Tuy nhiên, Ngày duyệt bài: 19.11.2021 tình trạng bệnh ung thư vú HER2 dương tính vẫn 266

Mạng Y Tế
Nguồn: https://tailieu.vn/doc/mot-so-yeu-to-lien-quan-den-chay-mau-24-gio-sau-de-duong-am-dao-tai-benh-vien-phu-san-ha-noi-2504676.html
Tải ứng dụng Mạng Y Tế trên CH PLAY