MangYTe

Tài liệu y khoa

[Bệnh Án] Bệnh Án Bán Thân Bất Toại – Liệt Nửa Người

[Bệnh Án] Bệnh Án Bán Thân Bất Toại – Liệt Nửa Người
  • Mã tin: 5896
  • Ngày đăng: 20/02/2023
  • Gian hàng: mangyte  
  • Khu vực: Hà nội
  • Giá: Liên hệ
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện

Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Bán Thân Bất Toại – Liệt Nửa Người

Bệnh án bán thân bất toại – liệt nửa người

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Méo miệng và yếu nửa người (P)

III. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:

    Bệnh sử:

Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện Thiện Hạnh điều trị, tại đây, bệnh nhân yếu nữa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nữa người (P), điều trị được 8 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (T).

Bệnh vào khoa trong tình trạng: tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, Tổng trạng gầy.

DHST: M: 80l/p, T:37 độ C, HA: 140/90mmHg, NT: 20 l/p

Mệt mỏi, nói ngọng, Liệt mặt trung ương (P), Liệt nữa người (P).

Chẩn đoán của khoa phòng: Liệt nửa người (P)/Tăng huyết áp vô căn

Xử trí của khoa phòng: Enalapril 5mg x 1 viên

Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu hiệu thuyên giảm.

    Tiền sử: Bản thân: THA phát hiện # 3 tháng có điều trị.

Chưa dị ứng thuốc.

Gia đình: không mắc bệnh liên quan.

    Thăm khám hiện tại:

a, Toàn thân:

– Tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình

– Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không phù

– Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.

– DHST: HA 140/80, T37, NT 19, M80

b, Thần kinh:

b.1, Ý thức:

– BN tỉnh táo, Glasgow E4V5M6

b.2, Ngôn ngữ: Hiểu được, nói ngọng, ngắt quảng, dưới 5 từ.

b.3, 12 đôi dây TK sọ:

– Dây II: Thị lực và thị trường bình thường

– Dây III-IV-VI:

+ Đồng tử kích thước 3mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảm đều như nhau.

+ Không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu.

– Dây V: Phản xạ giác mạc hai bên còn.

– Dây VII: + Nhân trung và miệng lệch (T)

+ Không mờ nếp nhăn trán (T),

+ Mờ nếp má mũi (T)

+ Hai mắt nhắm kín

– Dây VIII: Không khám được.

– Dây XI – X: BN ăn uống được, không khó nuốt, không nôn, rối loạn phát âm.

– Dây XI: Cơ ức đòn chũm hai bên cân đối

– Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi.

b.4, Vận động:

– Tư thế dáng bộ: BN nằm ngửa, không ngồi được.

– Cơ lực: Tay (P) và chân (P) 0/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau.

=> Liệt toàn bộ đồng đều

Tay (T) và chân (T): 5/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau.

– Trương lực cơ: + Độ chắc: bên (P) chắc hơn

+ Độ ve vẩy: bên (P) Giảm

+ Độ co duỗi: Bên (P) Giảm

=> Trương lực cơ tăng.

b.5, Phản xạ

– Phản xạ gân cơ: hai bên bằng nhau (++) gốc chi bằng ngọn chi (++)

– Phản xạ da bụng: không đáp ứng

– Phản xạ tháp: Phản xạ Babinski đáp ứng duỗi.

b.6, Dấu màng não:

– Không đau đầu, không nôn ói

– Cứng gáy: (-)

– Brudzinsky: (-)

– Kernig: (-)

b.7, Cảm giác:

– Cảm giác nông và sâu bên (P) mất,

b.8, Dinh dưỡng cơ tròn:

– Đại tiểu tiện tự chủ

– Không teo cơ, không loét vùng tỳ đè.

c, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý

IV. CẬN LÂM SÀNG:

Cận lâm sàng đã có

CT-Scan: Không thấy tổn thương

MRI: Tổn thương kiểu nhồi máu vùng động mạch não giữa

Tiểu cầu trong giới hạn bình thường, không có hạ Natri máu, chức năng đông máu bình thường, đường máu: 8.1 mmol/l.

Cận lâm sàng đề nghị

Bộ mỡ máu: Nếu có rối loạn lipid

V. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN:

    Vọng chẩn:

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Sắc mặt hồng tươi nhuận

Mắt sáng

Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi hạn chế cử động

Thân hình gầy, mất cử động nửa người (P)

    Văn chẩn:

Nói ngọng, ngắt quãng

Thở êm, đều đặn

Không ho, không nấc

Hơi thở không hôi

    Vấn chẩn:

Bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện Thiện Hạnh điều trị, tại đây, bệnh nhân yếu nữa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nữa người (P), điều trị được 8 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (T).

Chẩn đoán của khoa phòng: Bán thân bất toại/Huyễn vượng

Xử trí của khoa phòng: Điều trị bằng thuốc y học hiện đại, thuốc y học cổ truyền kết hợp điện châm, điện xung chi liệt, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn thân.

Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu hiệu thuyên giảm.

Tình hình hiện tại: Ăn uống được, đại tiện táo, tiểu nhiều

Không sốt, không ra mồ hôi

    Thiết chẩn:

Mạch trầm

Chi ấm, cơ mềm, không teo cơ

Bụng mềm, không u cục

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Y học hiện đại

Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nghề nghiệp làm nông, dân tộc kinh, nhập viện ngày 16/11/2016 với lý do đột ngột méo miệng và yếu nửa người (P), tiền sử THA phát hiện #3 tháng có điều trị liên tục.

Tại thời điểm thăm khám, ghi nhận các vấn đề sau:

– Hội chứng đột quỵ: Khởi phát đột ngột, có tính khu trú (yếu ½ người, méo miệng) kéo dài trên 24h, không có chấn thương.

– Hội chứng Liệt mềm nửa người (P) trung ương, đồng đều, toàn bộ, không thuần túy:

+ Liệt 1/2 người (P), cơ lực 1/2 người (P) 0/5, gốc chi bằng ngọn chi

+ Trương lực cơ 1/2 người (P) tăng

+ Babinski chân (P) đáp ứng duỗi

+ Mất cảm giác nông và sâu nửa người (P)

– Hội chứng liệt mặt (P) trung ương: + Nhân trung lệch (T)

+ Mờ nếp má mũi (P)

+ Mắt nhắm kín 2 bên

+ Nếp nhăn trán 2 bên còn

– Các vấn đề khác: THA, nói ngọng ngắt quảng dưới 5 từ.

    Y học cổ truyền

Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện với lý do miệng méo, yếu nửa người phải. Qua vọng, văn, vấn, thiết chẩn em ghi nhận các cương lĩnh sau:

Lý:

Hư:

VII. CHẨN ĐOÁN

    Y học hiện đại: Nhồi máu động mạch não giữa bên (T) chưa rõ nguyên nhân.

    Y học cổ truyền:

Theo bát cương: Lý hư

Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc – Can thận hư

Theo bệnh danh: Bán thân bất toại

VIII. ĐIỀU TRỊ

    Y học hiện đại

Hạ áp: Amlodipin 5mg x 1 viên, uống 8h

    Y học cổ truyền

Pháp: Thông lợi kinh lạc khai khiếu hoạt huyết

Phương:

Đối pháp lập phương

Thục địa 15g Ngưu tất 15g

Hoài sơn 15g Đan sâm 15g

Đơn bì 10g Thạch xương bồ 15g

Câu đằng 15g Địa long sao 10g

Hòe hoa sao 15g Rễ nhàu 15g

Bài thuốc cổ phương

Châm bổ (P): Tam âm giao, âm lăng tuyền, huyết hải

Chẩm tả (P): Liêm tuyền, bàng liêm tuyền xuyên kim tân, ngọc dịch, kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì, thủ tam lý, bát tà, bát phong, phong thị, túc tam lý, huyền chung, giải khê, thái xung, địa thương, thừa tương, giáp xa, nghênh hương, quyền liêu.

Điện xung chi (P)

IX. TIÊN LƯỢNG, PHÒNG BỆNH

    Tiên lượng

Gần: Thời gian hồi phục lâu

    Phòng bệnh

Xoa bóp và vận động vùng chi liệt, xoay trở tránh loét

Mạng Y Tế
Nguồn: https://tailieuykhoamienphi.com/benh-an-benh-an-ban-than-bat-toai-liet-nua-nguoi/
1  ... Tiếp » 
Tải ứng dụng Mạng Y Tế trên CH PLAY