[Bệnh Án] Bệnh Án Đái Tháo Đường

Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Đái Tháo Đường

Bệnh Án Đái Tháo Đường

I. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: mệt mỏi, gầy sút cân

2. Bệnh sử:

Phát hiện bệnh đái tháo đường tháng 7 năm 2011 với các triệu chứng: ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người mệt mỏi, đi khám ở phòng khám tư được chẩn đoán là đái tháo đường type II, điều trị thuốc gì không rõ, các triệu chứng giảm, điều trị được 2 tháng bỏ thuốc. 2 tuần trước khi vào viện, các triệu chứng trên xuất hiện, mức độ tăng hơn.

Không sốt, không ho, không nôn và buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường

=> vào A11-103 ngày 21 tháng 03 năm 20xx trong tình trạng

Mạch: 89 lần/phút, HA: 180/100 mmHg

o6, tần số thở: 16 lần/phút.

Được chẩn đoán là tăng HA độ III, đái tháo đường typ 2.

Điều trị: Diamicron, glucophage, UCMC, chẹn canxi.

Hiện tại: ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h30, 17h30, 21h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong.

3. Tiền sử :

– Bản thân:

Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng

– Gia đình: Chƣa phát hiện gì bất thường

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

BN tỉnh ,tiếp xúc tốt

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái

3. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, không căng vồng

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.

5. Cơ xương khớp:

Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.

6. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

7. Các xét nghiệm:

– CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216

– SHM:

Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100

Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l

LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l

Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.

– HbA1c: 7,5 pP%.

– XQ: Quai ĐMC vồng cao.

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện ngày 21 tháng 3 năm 2012 với lý do: mệt mỏi, gầy sút cân. Phát hiện bệnh tháng 7 năm 2011, quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau:

– Ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người mệt mỏi.

– Lúc vào viện trong tình trạng:

Mạch: 89 lần/phút, HA: 180/100 mmHg

Ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h, 17h, 20h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong

– XN máu:

Glucose: 5,8 mmol/l

– Tiền sử bản thân:

Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng

– Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

2. Chẩn đoán:

Đái tháo đường typ II/Tăng HA độ III đáp ứng với thuốc.

3. Tiên lượng:

Bệnh mạn tính, điều trị ổn định từng đợt, cần chú ý biến chứng tại cơ quan đích.

4. Hướng điều trị:

Xét nghiệm lại CTM, SHM, chụp XQ phổi

5. Đơn thuốc cho 1 ngày.

CÂU HỎI

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm.

– HbA1c > 7%. (????) (thầy thành > 6,5)

2. Vì sao bệnh nhân này chẩn đoán đái tháo đường

Glucose máu ở bệnh nhân > 11,1 mmol/l ở ít nhất 2 thời điểm xét nghiệm

3. Khi nào cần làm test dung nạp glucose để chấn đoán đái tháo đường

Khi có RL đường huyết lúc đói: 5,6 mmol/l < glucose máu < 7 mmol/l.

– Lấy máu XN lúc đói

Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250ml nước sôi để nguội, uống hết trong 5 phút. Trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng

11 mmol/l

Không làm khi có bệnh cấp tính

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo !!!