Nghiên cứu đặc điểm và kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2020-2022

Nghiên cứu đặc điểm và kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2020-2022
  • Mã tin : 1853
  • Ngày đăng : 06/02/2023
  • Gian hàng : mangyte  
  • Khu vực : Hà nội
  • Giá : Liên hệ
  • Số điện thoại : 0433.509409
Bài viết Nghiên cứu đặc điểm và kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2020-2022 trình bày xác định đặc điểm của những thai phụ béo phì; Đánh giá kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì.

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm và kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2020-2022

vietnam medical journal n01 - SEPTEMBER - 2022 Anatomic Landmark Technique to Ultrasound- analgesia in breast and thoracic surgery: A Guided Paravertebral Block for Breast Surgery systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth Anesthesia: A Randomized Controlled Trial. Reg 2020; 66(109900 Anesth Pain Med 2018; 43(4): 385-390 10. Fang B, Wang Z and Huang X: Ultrasound- 8. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C and guided preoperative single-dose erector spinae Chin KJ: The Erector Spinae Plane Block: A Novel plane block provides comparable analgesia to Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. thoracic paravertebral block following thoracotomy: Reg Anesth Pain Med 2016; 41(5): 621-7 a single center randomized controlled double-blind 9. Huang W, Wang W, Xie W, Chen Z and Liu Y: study. Ann Transl Med 2019; 7(8): 174 Erector spinae plane block for postoperative NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT CỤC THAI KỲ CỦA NHỮNG THAI PHỤ BÉO PHÌ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2020-2022 Nguyễn Xuân Mỹ*, Nguyễn Hữu Dự*, Ngũ Quốc Vĩ* TÓM TẮT 35 AT CAN THO OBSTETRICS AND Đặt vấn đề: Ngày nay tỷ lệ thai phụ béo phì ngày GYNECOLOGY HOSPITAL IN 2020-2022 càng tăng, điều này sẽ gây nhiều biến chứng nguy Background: The rate of obese pregnant women hiểm cho mẹ và thai nhi trong thai kỳ. Với mục đích is increasing, which causes many dangerous tìm hiểu đặc điểm của các thai phụ béo phì để dự complications for mother and fetus. In order to đoán được những nguy cơ có thể xảy ra và từ đó đưa understand the characteristics of obese pregnant to ra những khuyến cáo cho thai phụ nhằm làm giảm make recommendations beneficial to pregnant women những biến chứng có thể xảy ra trong thai kỳ. Mục as well as reduce possible complications during tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm và kết cục thai pregnancy. Objectives: To determine the kỳ của các thai phụ béo phì. Đối tượng và phương characteristics of obese pregnant and evaluate the pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả 76 thai phụ béo pregnancy outcomes of obese pregnant. Subjects phì nhập viện sinh. Ghi nhận đặc điểm và kết cục thai and methods: Cross-sectional study on 76 obese kỳ của thai phụ thời điểm nhập viện. Kết quả: có 76 pregnant women. Then, monitor and evaluate the thai phụ béo phì, trong đó 59 béo phì I (77,63%) và clinical, subclinical symptoms and outcomes of 17 béo phì II (22,37%). Tỷ lệ thai phụ béo phì trong pregnant women at the time of hospital admission and độ tuổi sinh đẻ gặp nhiều nhất (69,73%). Tỷ lệ thai delivery. Results: There were 76 obese pregnant phụ béo phì sống ở thành thị cao hơn thai phụ sống ở women, of which 59 were class I obesity (77,63%) nông thôn (65,79% so với 34,21%). Tỷ lệ thai phụ and 17 were class II obesity (22,37%). The rates of béo phì tăng cân > 12 kg tương đương với thai phụ obese pregnant in women of reproductive age was the béo phì tăng cân ≤ 12 kg. Tỷ lệ thai phụ béo phì most common (69,73%). The percentage of obese không được tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở 3 tháng pregnant women living in urban areas was higher than đầu cao (46,16%). Tỷ lệ thai phụ béo phì chấm dứt that of women living in rural areas (65,79% versus thai kỳ bằng mổ lấy thai cao hơn sinh đường âm đạo 34,21%). In the group of class II obesity, the rate of (85,53% so với 14,47%). Tỷ lệ trẻ được chăm sóc tại weight gain > 12 kg was higher than the weight gain khoa sơ sinh thấp (3,95%). Có 2 trường hợp có biến group ≤ 12 kg. The rate of obese pregnant women chứng sau khi chấm dứt thai kỳ là băng huyết sau sinh who are not screened for gestational diabetes in the và nhiễm trùng hậu phẫu. Kết luận: tỷ lệ thai phụ first trimester is high (46,16%). The percentage of béo phì có xu hướng tăng và là 1 vấn đề của xã hội obese pregnant women who had cesarean section was ngày nay significantly higher than vaginal delivery (85,53% Từ khóa: thai phụ béo phì, đái tháo đường thai versus 14,47%). The percentage of newborns being kỳ, mổ lấy thai cared for in the neonatal department is low (3,95%). There were 2 cases of complications after pregnancy SUMMARY termination, complications were postpartum RESEARCH OF CHARACTERISTICS AND hemorrhage and postoperative infection. Conclusion: OUTCOME OF OBESE PREGNANCY WOMEN the percentage of pregnant women who are obese tends to increase and is a problem of today's society Keyword: obese pregnant women, gestational *Trường Đại học Y Dược Cần Thơ diabetes, cesarean section. Chịu trách nhiệm chính: I. ĐẶT VẤN ĐỀ Email: drnguyenxuanmy@gmail.com Ngày nhận bài: 15.6.2022 Béo phì trong thai kỳ sẽ làm tăng nguy cơ Ngày phản biện khoa học: 8.9.2022 mắc các bệnh lý và kết quả thai kỳ bất lợi: đái Ngày duyệt bài: 16.8.2022 tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ, tăng tỷ lệ mổ lấy thai 144

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ 1 - 2022 (MLT), băng huyết sau sinh, thai chết trong tử Béo phì I Béo phì II cung [4]. Với mục đích tìm hiểu đặc điểm cũng < 20 2 (2,63) 0 (0) 2(2,63%) như kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì 20- 12 kg 26 (34,19) 10 (13,18) 36(47,37%) phì nhập viện tại Bệnh viện Phụ sản TP. Cần Thơ Tổng 59 (77,61) 17(22,39) 76 (100%) từ tháng 05/2020 - 05/2022 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu. Thai phụ Nhận xét: tỷ lệ thai phụ tăng cân > 12 kg được chọn phải thỏa các tiêu chuẩn sau: tương đương với nhóm thai phụ tăng cân ≤ 12 - Có BMI ≥ 25 (BMI được tính ở thời điểm kg. Nhóm thai phụ béo phì II, tỷ lệ tăng cân > thai ≤ 8 0/7 tuần). 12 kg nhiều hơn tăng cân ≤ 12 kg. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 3.1.4. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Có bệnh lý nội 3 tháng đầu thai kỳ khoa trước khi mang thai như: suy tim, bệnh van Bảng 3.4. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở tim, suy thận, ung thư, hen, đái tháo đường, 3 tháng đầu thai kỳ tăng huyết áp. Tầm soát Phân loại - Số lượng - ĐTĐ 3 Tỷ lệ % Tổng 2.2. Phương pháp nghiên cứu tháng đầu Béo phì I Béo phì II 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô Có 30 (42,1) 10 (11,74) 40(53,84%) tả cắt ngang. Không 29 (36,1) 7 (10,06) 36(46,16%) 2.2.2. Cỡ mẫu. Tất cả thai phụ béo phì nhập Tổng 59 (78,2) 17 (21,8) 76(100%) viện trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu Nhận xét: tỷ lệ thai phụ béo phì không được Chọn tất cả những thai phụ nhập viện thỏa tầm soát ĐTĐ thai kỳ ở 3 tháng đầu thai kỳ cao tiêu chuẩn chọn mẫu từ 05/2020-05/2022. (46,16%). 2.2.4. Nội dung nghiên cứu. Chúng tôi thu 2. Kết cục thai kỳ của những thai phụ thập thông tin: loại béo phì, tuổi, nơi cư trú, tầm béo phì soát đái tháo đường trong 3 tháng đầu thai kỳ, 3.2.1. Phương pháp chấm dứt thai kỳ tăng cân trong thai kỳ, phương pháp chấm dứt Bảng 3.5. Phương pháp chấm dứt thai kỳ thai kỳ, biến chứng, tình trạng của trẻ sơ sinh... Phương Phân loại - Số pháp chấm lượng - Tỷ lệ % Tổng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU dứt thai kỳ Béo phì I Béo phì II 3.1. Đặc điểm chung của thai phụ béo phì Sinh đường 9 (12,41) 2 (2,06) 11(14,47%) 3.1.1. Phân loại béo phì âm đạo Bảng 3.1. Phân loại béo phì Mổ lấy thai 50 (65,79) 15 (19,74) 65(85,53%) Phân loại Tần số Tỷ lệ % Tổng 59 (78,2) 17 (21,8) 76 (100%) Béo phì I 59 77,63 Nhận xét: tỷ lệ thai phụ béo phì được mổ lấy Béo phì II 17 22,37 thai cao hơn sinh đường âm đạo (85,1% so với Tổng 76 100 14,9%). Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm béo phì I là Nhận xét: có 59 béo phì I (77,63%) và 17 béo 84,75% (50/59 trường hợp) và nhóm béo phì II phì II (22,37%). Tỷ lệ béo phì I cao hơn béo phì II. là 88,23% (15/17 trường hợp). 3.1.2. Đặc điểm về tuổi 3.1.2. Chăm sóc trẻ tại khoa sơ sinh Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.6. Chăm sóc trẻ tại khoa sơ sinh Phân loại - Số lượng Chăm sóc Phân loại - Số lượng - Tuổi Tổng bé tại Tỷ lệ % Tổng - Tỷ lệ % khoa sơ Béo phì I Béo phì II 145

vietnam medical journal n01 - SEPTEMBER - 2022 sinh ĐTĐ thai kỳ. Tăng cân trong thai kỳ là yếu tố có Có 1 (1,89) 2 (2,06) 3(3,95%) thể điều chỉnh được trong giai đoạn khám thai Không 58 (76,31) 15 (19,74) 73(96,05%) bằng chế độ ăn hợp lý. Tỷ lệ tăng cân trên mức Tổng 59 (78,2) 17 (21,8) 76(100%) khuyến cáo cao có thể do thai phụ cố gắng ăn Nhận xét: tỷ lệ trẻ được gởi chăm sóc tại thật nhiều để con không bị suy dinh dưỡng hoặc khoa sơ sinh thấp (3,95%). Có 1 trường hợp có do hiện tại chưa có những chuyên gia về dinh chỉ số Apgar < 7 điểm, 2 trường hợp còn lại do dưỡng thai kỳ để có thể tư vấn chế độ ăn cho thai non tháng. thai phụ tránh tăng cân quá mức qui định trong 3.1.3. Biến chứng sau sinh thai kỳ. Bảng 3.7. Biến chứng sau sinh 4.1.4. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở Phân loại - Số 3 tháng đầu thai kỳ. Theo Hướng dẫn quốc gia Biến lượng - Tỷ lệ % Tổng về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [1] chứng Béo phì I Béo phì II đối với những trường hợp có nguy cơ cao ĐTĐ Có 1 (1,315) 1 (1,315) 2(2,63%) thai kỳ (tiền căn bị ĐTĐ thai kỳ, tiền căn sinh Không 58(76,31) 16(21,06) 74(97,37%) con ≥ 3500g, thừa cân, béo phì) nên được tầm Tổng 59(77,63) 17(22,37) 76(100%) soát trong 3 tháng đầu thai kỳ. Trong nghiên cứu Nhận xét: trong 76 trường hợp chấm dứt của chúng tôi ở tỷ lệ thai phụ béo phì không có thai kỳ, có 2 trường hợp có biến chứng (chiếm tỷ tầm soát ĐTĐ còn khá cao (46,16%). Nguyên lệ 2,63%). Một băng huyết sau sinh và 1 nhiễm nhân có thể là do thai phụ chưa không biết được trùng hậu phẫu. những nguy hiểm của bệnh ĐTĐ thai kỳ và chưa hiểu rõ tầm quan trọng của việc tầm soát ĐTĐ IV. BÀN LUẬN thai kỳ nên đã không đi tầm soát. 4.1. Đặc điểm chung của những thai phụ 4.2. Kết cục thai kỳ của những thai phụ béo phì béo phì 4.1.1. Phân loại nhóm béo phì. Trong 4.2.1. Phương pháp chấm dứt thai kỳ. nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thai phụ béo phì I Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thai phụ cao hơn béo phì II, kết quả tương tự với nghiên béo phì mổ lấy thai (MLT) cao hơn sinh đường cứu của Nguyễn Thị Màu [2], Vũ Văn Tâm [3], âm đạo, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Iñigo Melchor [5]. Tỷ lệ thai phụ béo phì II trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Màu [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với của nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ MLT tăng khi BMI Nguyễn Thị Màu (21% so với 6,5%). Nguyên tăng, tỷ lệ mổ lấy thai từ 84,75% (50/59 trường nhân có thể là do người phụ nữ chưa hiểu rõ tầm hợp) ở béo phì I tăng lên 88,23% (15/17 trường quan trọng của việc kiểm tra sức khỏe trước khi hợp) ở béo phì II. Nghiên cứu của Johannes mang thai nên không có đi khám dẫn đến việc Stubert và cộng sự [6] cho thấy rằng so với không được tư vấn giảm cân. nhóm thai phụ có BMI 18,5-24,9 thì nhóm có 4.1.2. Đặc điểm về độ tuổi. Kết quả nghiên BMI ≥ 40 có tỷ lệ MLT chung cao hơn (46,9% so cứu của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Thị Màu với 22,4%), tỷ lệ MLT chủ động cao hơn (19,3% [2] là thai phụ có độ tuổi < 35 bị béo phì nhiều so với 8%) và tỷ lệ MLT cấp cứu cũng cao hơn hơn. Dưới 35 tuổi là độ tuổi phù hợp cho có thai, (17,2% so với 9,9%). tuy nhiên tỷ lệ béo phì ở người phụ nữ lại rất Với kết quả như trên chúng ta thấy rằng đa nhiều. Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ số những trường hợp thai phụ béo phì đều có chỉ chăm sóc sức khỏe sinh sản độ tuổi ≥ 35 là yếu định MLT. Mổ lấy thai ở những thai phụ béo phì tố nguy cơ cao dẫn đến béo phì và đái tháo sẽ có nhiều tai biến và biến chứng như băng đường thai kỳ [1]. Nguyên nhân thai phụ < 35 huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu phẫu / hậu sản. tuổi bị béo phì nhiều có thể là do chế độ dinh Vì thế cần có những chăm sóc đặc biệt ở nhóm dưỡng và sinh hoạt không phù hợp cũng như đối tượng này. người phụ nữ không ý thức kiểm tra sức khỏe 4.2.2. Chăm sóc trẻ tại khoa sơ sinh. của mình trước khi quyết định để mang thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp 4.1.3. Đặc điểm tăng cân trong thai kỳ. trẻ nằm khoa sơ sinh chiếm tỷ lệ 3,95%. Có 1 Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ tăng cân trên mức trường hợp là Apgar < 7, những trường hợp còn khuyến cáo cao hơn so với nghiên cứu của lại là do thai nhẹ ký (do bệnh lý của mẹ). Nghiên Nguyễn Thị Màu [2]. Nghiên cứu của tác giả cứu của Johannes Stubert và cộng sự [6] cho Stefanie Brunner và cộng sự [4] cho thấy tăng thấy rằng tỷ lệ trẻ nằm cấp cứu ở nhóm có BMI cân quá mức trong thai kỳ là yếu tố nguy cơ của ≥ 40 cao hơn nhóm có BMI 18,5-24,9 (14,46% 146

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ 1 - 2022 so với 8,85%). Tỷ lệ trẻ phải nằm khoa sơ sinh đường âm đạo (85,1% so với 14,9%). Trẻ được thấp, có thể là thai phụ được theo dõi sinh ở chăm sóc tại khoa sơ sinh thấp (3,95%). Có 2 bệnh viện đầu ngành về chuyên khoa sản của trường hợp có biến chứng sau khi chấm dứt thai vùng Đồng bằng sông Cửu Long, nơi đây có đầy kỳ (2,63%). đủ các phương tiện hiện đại (monitoring, siêu âm màu) và thầy thuốc nhiều kinh nghiệm có thể TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2016), “Đái tháo đường thai kỳ”, Hướng phát hiện sớm bất thường của thai nhi và có dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hướng xử trí nhanh chóng, phù hợp. sinh sản, tr 139-140. 4.2.3. Biến chứng sau sinh. Trong nghiên 2. Nguyễn Thị Màu (2018), Nghiên cứu đặc điểm cứu của chúng tôi tỷ lệ bị thai phụ biến chứng sau lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ và béo phì tại Bệnh viện sinh thấp (2,63%). So với nghiên cứu của Nguyễn Phụ Sản Cần Thơ năm 2017 - 2018, Luận văn tốt Thị Màu [2] thì cao hơn (2,53% so với 0%). Các nghiệp bác sĩ đa khoa tác giả cho rằng tăng tỷ lệ băng huyết sau sinh là 3. Vũ Văn Tâm, Lưu Vũ Dũng (2017), “Tỷ lệ đái do thai to hoặc cơ tử cung ở những người béo phì tháo đường thai kỳ ở phụ nữ có yếu tố nguy cao và mức độ ảnh hưởng tới thai phụ, thai nhi ở Bệnh không đáp ứng với thuốc tăng co liều thông viện Phụ sản Hải Phòng” thường [7]. Nguyên nhân có thể là do thai phụ 4. Brunner S, Stecher L, Ziebarth S, et al được chăm sóc tại bệnh viện chuyên khoa sản (2015). Excessive gestational weight gain prior to đầu ngành của vùng Đồng bằng sông Cửu Long, glucose screening and the risk of gestational diabetes: a meta-analysis. Diabetologia. 2015; tại bệnh viện có nhiều phương tiện hiện đại, có 58(10):2229-2237. doi:10.1007/s00125-015-3686-5 nhiều thuốc để phòng ngừa các biến chứng 5. Iñigo Melchor (2019), Effect of maternal obesity (thuốc tăng co tử cung, kháng sinh phổ rộng). on pregnancy outcomes in women delivering singleton babies: a historical cohort study, J. V. KẾT LUẬN Perinat. Med. 2019, https://doi.org/10.1515/jpm- Có 59 thai phụ béo phì I (77,63%) và 17 béo 2019-0103 Received 6. Johannes Stubert (2018), The Risks Associated phì II (22,37%). Tỷ lệ thai phụ béo phì trong độ With Obesity in Pregnancy Dtsch Arztebl Int 2018; tuổi sinh sản cao (69,73%). Tỷ lệ thai phụ béo 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276 phì không được tầm soát ĐTĐ thai kỳ ở 3 tháng 7. John T. Queenan (2021), MD Protocols for đầu là 46,16%. High‐Risk pregnancies An Evidence‐Based Approach 2021 John Wiley & Sons Ltd. Thai phụ béo phì mổ lấy thai cao hơn sinh TÌM HIỂU MỘT VÀI YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI SARCOPENIA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG CÔNG THỨC CỦA ISHII VÀ CS Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Vũ Minh Phúc1, Nguyễn Thị Phi Nga2, Phạm Thúy Hường1 TÓM TẮT 1,259-3,024, p = 0,003; tăng 1,728 trong nhóm có tăng huyết áp kèm theo với CI 95%, OR: 1,106-2,698, 36 Mục tiêu: Tìm hiểu một vài yếu tố liên quan với p = 0,016; tăng 7,872 lần ở mức lọc cầu thận sarcopenia được chẩn đoán bằng công thức Ishii và cs (Estimated glomerular filtration rate - eGFR) < ở người bệnh đái tháo đường típ 2. Phương pháp: 60ml/phút/1,73m2 với CI 95%, OR: 4,598-13,478, p < Nghiên cứu cắt ngang trên 479 người bệnh đái tháo 0,001; giảm 0,481 khi sử dụng metformin với CI 95%, đường típ 2 đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung OR: 0,311-0,745, p = 0,001. Một số yếu tố tương ương và Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến quan nghịch với điểm công thức của Ishii và cs là mức tháng 5/2022. Kết quả: Tỷ lệ sarcopenia tăng 1,951 lọc cầu thận, chỉ số nhân trắc, trình độ học vấn; tương lần ở nhóm đái tháo đường > 10 năm với CI 95%, OR: quan thuận là test đứng dậy và đi, thời gian mắc đái tháo đường. Kết luận: Tỷ lệ sarcopenia tăng theo 1Bệnh thời gian mắc đái tháo đường, mức HbA1c, kèm tăng viện Nội tiết Trung ương, huyết áp, giảm theo mức lọc cầu thận; sử dụng 2Học viện Quân Y, metformin điều trị; điểm của công thức của Ishii và cs 2Bệnh viện Quân Y 103. tương quan với một số yếu tố khác. Chịu trách nhiệm chính: Vũ Minh Phúc Viết tắt: cs: cộng sự, BMI: Body Mass Index, Email: bsvuminhphuc@gmail.com HbA1c: Hemoglobin A1c, eGFR: Estimated glomerular Ngày nhận bài: 20.6.2022 filtration rate, AWGS: Asia Working Group on Ngày phản biện khoa học: 15.8.2022 Sarcopenia – Hiệp hội sarcopenia châu Á, HS: Ngày duyệt bài: 22.8.2022 Handgrip strengh – Cơ lực tay, CC: Calf circumference 147

Mạng Y Tế
Nguồn: https://tailieu.vn/doc/nghien-cuu-dac-diem-va-ket-cuc-thai-ky-cua-nhung-thai-phu-beo-phi-tai-benh-vien-phu-san-thanh-pho-ca-2565506.html
Tải ứng dụng Mạng Y Tế trên CH PLAY