Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Nhiễm Trùng Huyết
Bệnh Án Nhiễm Trùng Huyết
I. HÀNH CHÍNH
Họ & tên: Nguyễn Thị xxx
Giới tính: nữ
Tuổi: 77 tuổi (1937)
Địa chỉ: Bông Sa, Phường 5, quận 8, TPHCM
Nghề nghiệp: hưu trí
Ngày nhập viện: 1h10 31/10/2014
Ngày làm bệnh án: 6h 1/11/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt
III. BỆNH SỬ:
Ngày 1: sốt nhẹ không rõ nhiệt độ, liên tục, tiêu phân lỏng, đen, không hôi tanh lượng vừa 3 lần/ngày.
Ngày 2: còn sốt, ăn được, không tiêu lỏng, ko ói
Ngày 3: sốt lạnh run không rõ nhiệt độ, ói sau ăn 5-7 lần, dịch xanh, nước, hỏi trả lời ít, sau ói than mệt mỏi nhiều → khám và nhập viện BVBNĐ
Trong quá trình bệnh nhân không ho, không khó thở, không đau bụng, tiểu vàng trong không gắt buốt.
– Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân lơ mơ, GSC E4V1M4=9Đ
Niêm nhạt, không vàng da, không dấu mất nước.
Bầm nhiều ở cổ tay.
Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 39.5 oC HA: 140/80 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút
SpO2 87% FiO2 21%
Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám.
Bệnh nhân được nhập viện ở nhiễm A→lơ mơ→cấp cứu người lớn.
Nhiễm A chưa dùng thuốc.
Rales ngáy đáy phổi phải
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
PARA: 7047
Đái tháo đường type II, 1 năm, tự ngưng điều trị thuốc uống
Tăng huyết áp 1 năm, đã ngưng điều trị
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân ra viện BV điều dưỡng Q8 (2 tuần) với chẩn đoán: Viêm phổi+ viêm túi mật+viêm dạ dày/ sa sút trí tuệ. Điều trị: Rx kháng sinh 1 tuần đầu→ngưng+truyền đạm 1 tuần→xuất viện.
Bệnh nhân ít nói chuyện, nhiều lúc hỏi không trả lời, đi lại khó khăn.
Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính khác.
Chưa ghi nhận bệnh về cột sống thắt lưng.
Không ghi nhận đã thực hiện cắt lách hay cấy ghép.
Không ghi nhận đã đi rừng, biển gần đây.
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường bệnh lý di truyền và máu. Chưa ghi nhận tiền căn lao.
V. DỊCH TỄ:
Sống ở Quận 8, TPHCM đã lâu.
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
VII. KHÁM
1. Sinh hiệu:
Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 39.5 oC HA: 140/80 mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút
SpO2 95% FiO2 21%
Cân nặng: 45 kg Chiều cao: 1,55cm
BMI: 18.7
2. Tổng trạng – tri giác:
Quan sát toàn trạng:
Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4V1M4=9Đ.
Tổng trạng gầy, dinh dưỡng kém.
CRT < 2s
Không có vết thương hay vết mổ cũ
Niêm hồng nhạt, không phù.
Không dấu mất nước.
3. Da
Bầm nhiều ở cổ tay
Không vàng da, không sao mạch, không dấu mất nước.
Không dấu xuất huyết, không tử ban điểm.
Không sang thương da, không loét chân tay.
4. Hạch ngoại biên
Hạch ngoại biên không sờ chạm
5. Đầu: Không trầy xước
6. Mắt:
Đồng từ 2mm, đều 2 bên.
Phản xạ ánh sáng (+) 2 bên
Soi đáy mắt: không xuất huyết, không phù gai thị
7. Tai: Không rỉ dịch
8. Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường
9. Miệng và họng:
Họng sạch, amiđan không sưng.
Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi hơi dơ.
10. Cổ
Không âm thổi vùng xoang cảnh.
Cồ mềm, tuyến giáp không to.
Tĩnh mạch cổ không nổi 45o
11. Lưng
Cơ lưng vận động tốt
Cột sống không gù vẹo
12. Ngực
Lồng ngực cân đối.
Thở nhanh 28 lần/phút, co kéo nhẹ.
Phổi có rales ẩm lượng ít đáy phổi phải
13. Tim
Không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái
T1, T2 đều rõ, tần số 95 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý
Không ngón tay dùi trống.
14. Vú
Không có khối u, không rỉ dịch bất thường
15. Bụng
Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
Ấn đau hạ sườn phải, đề kháng (+) hạ sườn phải.
Ấn kẽ sườn âm tính, rung gan âm tính
Nhu đông ruột 2 lần /phút
16. Tứ chi
Co duỗi trong giới hạn bình thường
17. Khám trực tràng: Không thăm khám
18. Sinh dục: Không thăm khám
19. Nội tiết: không có hội chứng Cushing
20. Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị
21. Khám thần kinh:
Cổ cứng.
Không dấu thần kinh định vị.
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì sốt , có các vấn đề sau:
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa/ĐTĐ type II/THA
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì sốt cao ngày 3→sốt cấp tính
BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 39.5 oC Nhịp thở: 26 lần/phút thở co kéo
Cơ địa: già, ĐTĐ type II tự ngưng điều trị
→ nghĩ đến nhiễm trùng huyết đầu tiên. Vì nhiễm trùng trên cơ địa già có ĐTĐ rất dễ xảy ra, diễn biến phức tạp, thường nặng và triệu chứng dễ bị che lấp→cần xét đến tất cả ổ nhiễm trùng dựa trên triệu chứng lâm sàng đi kèm.
Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa: nghĩ nhiều, vì BN ói + tiêu lỏng 5-7 lần/ ngày.
Bệnh nhân có rối loạn ý thức, ta cần loại trừ các nhóm nguyên nhân cấp cứu sau: chuyển hóa: hạ đường huyết, nhiễm ceton, rối loạn điện giải, mất nước nặng, rối loạn chuyển hóa-hô hấp, TBMMN
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
| WBC | 14.32 | K/uL |
| NEU | 80.8 | % |
| 11.57 | K/uL |
| LYM | 8.1 | % |
| 1.16 | K/uL |
| MONO | 9.4 | % |
| 1.35 | K/uL |
| EOS | 0.3 | % |
| 0.04 | K/uL |
| BASO | 0.1 | % |
| 0,02 | K/uL |
| LUC | 1.3 | % |
| 0.18 | K/uL |
| RBC | 4.19 | M/uL |
| HGB | 13.0 | g/dl |
| HCT | 39.7 | % |
| MCV | 94.7 | fL |
| MCH | 30.9 | Pg |
| MCHC | 32.7 | g/dl |
| RDW | 13.7 | % |
| PLT | 276 | K/ul |
| Phết máu tìm KST sốt rét | ÂM TÍNH | |
3. Ionđồ:
| Natri | 132 | Mmol/L |
| Kali | 3.13 | Mmol/L |
| Clo | 86.6 | Mmol/L |
| CaTP | 2.32 | Mmol/L |
| Magiê | 0.82 | Mmol/L |
| UBG | 35 | mg/dl |
| Glucose | Norm | mg/dl |
| KET | 5 | mg/dl |
| Bilirubin | Neg | mg/dl |
| Protein | Neg | mg/dl |
| Nitrit | Neg | mg/dl |
| pH | 7 (tăng) | |
| ERY | Neg | Ery/ul |
| S.G | 1,005 | |
| LEU | 75 | |
| ASC | 0.4 | |
| Tb thượng bì | Canxi oxalate 2+
BC 1+ | |
| 4h 31.10.14 | 12h 31.10.14 | |
| PAT Temp | 39.0 | 37.0 | C |
| Hb | 10.0 | 11.0 | g/dl |
| FiO2 | 40 | 40 | % |
| BP | 744.2 | 754.1 | mmHg |
| pH | 7.524 | 7.481 | |
| pCO2 | 33.0 | 32.3 | mmHg |
| pO2 | 58 | 88 | mmHg |
| pH(T) | 7.485 | 7.481 | |
| pCO2(T) | 36.8 | 32.8 | mmHg |
| PO2(T) | 58 | 88 | mmHg |
| TCO2 | 28.2 | 25.1 | mmol/L |
| HCO3 | 27.2 | 24.1 | mmol/L |
| BEb | 4.2 | 0.9 | mmol/L |
| BEecf | 4.2 | 0.4 | mmol/L |
| SBC | 28.1 | 25.6 | mmol/L |
| %SO2C | 88.6 | 97.5 | % |
| O2CT | 12.5 | 15.2 | mL/dL |
| A_aDO2 | 178 | 159 | mmHg |
| RT | 3.64 | 1.81 | |
| Dịch não tủy | 5h36’ 31.10.14 | |
| Màu | Trong, không màu | |
| Bạch cầu | 1 | TB/mm3 |
| Đa nhân | 0 | TB/mm3 |
| Đơn nhân | 1 | TB/mm3 |
| Hồng cầu | 1 | TB/mm3 |
| Đa nhân | 100 | % |
| Đơn nhân | 0 | % |
| Glucose | 5.06 | Mmol/l |
| Protein | 0.715 | g/dl |
| Cl– | 115.2 | Mmol/l |
| Lactate | 2.8 | Mmol/l |
| Vi sinh | Không thấy trực trùng kháng acid-alcool
Không thấy tế bào nấm
Không thấy vi trùng | |
Túi mật: vách dày, sỏi 1.0 cm. Đường mật không dãn
Lách: dài 10cm, có vài cấu trúc echo hỗn hợp 2.0, 3.0, 4.0 cm
XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Nhiễm trùng huyết từ ổ áp xe lách/ĐTĐ type 2/THA/hạ kali máu
XVI. HƯỚNG XỬ TRÍ: