Bài giảng Sử dụng thuốc ở người cao tuổi - ThS. Tôn Hương Giang

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc ở người cao tuổi - ThS. Tôn Hương Giang

SỬ DỤNG THUỐC  Ở NGƯỜI CAO TUỔI                           Ths. Tôn Hương Giang                           Bệnh viện Lão khoa Trung  ương

I. MỞ ĐẦU n Tuổi  thọ  ngày  càng  cao,  số  lượng  người  cao  tuổi  ngày càng nhiều n Già  hóa  không  phải  là  bệnh  nhưng  tạo  điều  kiện  cho  bệnh  phát  sinh  và  phát  triển  (chủ  yếu  là  các  bệnh  mạn  tính,  bệnh  thoái  hóa;  một  người  mắc  nhiều bệnh cùng một lúc)

n Người  cao  tuổi  thường  mắc  nhiều  bệnh  →   chi  phí  y  tế  cho  người  cao  tuổi  gấp  7  lần  so  với  người trẻ tuổi. n Vài  thập  kỷ  gần  đây,  Lão  khoa  với  tư  cách  là  một  chuyên  ngành  nghiên  cứu  tuổi  già  đã  phát  triển nhanh chóng và mạnh mẽ trong đó vấn đề  sử dụng thuốc hợp lý, an toàn  ở người cao tuổi  trở thành vấn đề được nhiều người quan tâm.

II. MỘT VÀI SỐ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH  SỬ  DỤNG  THUỐC  Ở  NGƯỜI  CAO  TUỔI n NCT chiếm 12% dân số, sử dụng 31% thuốc  kê đơn. n 85%  NCT  tại  nhà  và  95%  NCT  tại  các  nhà  dưỡng lão thường xuyên sử dụng thuốc. n Các  thuốc  NCT  sử  dụng  nhiều:  tim  mạch  (21%), thần kinh (18%)…

n Nguy  cơ  tương  tác  thuốc  tỷ  lệ  thuận  với  số  thuốc được dùng:  2 thuốc (6%); 5 thuốc (50%);  ≥8 thuốc (100%). n Nguy  cơ  tác  dụng  phụ  cao  hơn  2­7  lần  so  với  người trẻ tuổi. n 40%  NCT  gặp  tác  dụng  phụ  có  hại  (15%  phải  nhập viện →  tử vong 6,4%) n Trong  nhà  dưỡng  lão,  cứ  1  USD  tiền  thuốc  thì  cần 1,3USD giải quyết các hậu quả gây nên.

III. TÂM LÝ CỦA NCT VỚI VIỆC DÙNG  THUỐC VÀ CÁCH DÙNG THUỐC n NCT  có  nhiều  bệnh,  thường  hay  lo  lắng  nên  có  tâm  lý  muốn  dùng  nhiều  loại  thuốc  cùng  một  lúc. n Thường dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự mách  bảo nhau nên dễ lạm dụng thuốc hoặc sử dụng  sai chỉ định. n Do thiếu thông tin nên thường trông đợi nhiều ở  thuốc  mà  quên  hẳn  độc  tính,  tác  dụng  phụ,  từ 

IV. NHỮNG TRỞ NGẠI VÀ TAI BIẾN CÓ THỂ  XẢY RA KHI DÙNG THUỐC Ở NCT n Thuốc giúp NCT chống chọi lại với bệnh tật  và cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên  tai biến lại hay xảy ra hơn so với người trẻ  tuổi. n NCT  thường  bị  tai  biến  do  các  thuốc:  tim  mạch,  chống  đông,  chống  viêm  non­steroid,  Insulin, thuốc viên hạ đường huyết, thuốc an  thần, thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu…

n Tình  trạng  “đa  dược  học”  thúc  đẩy  các  tương tác bất lợi. n Sự thay đổi về dược động học, dược lực học  gây khó khăn khi: chọn thuốc, liều và cách sử  dụng thuốc.

n Tuổi  cao,  trình  độ  văn  hóa  hạn  chế  nên  có  thể  quên  hoặc  thực  hiện  không  đúng  chỉ  dẫn  của  bác sĩ. n Một số NCT không tự dùng được thuốc (BN di  chứng TBMMN, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, mắt  kém, Parkinson…) n Dạng đóng gói: thuốc quá nhỏ  →  khó cầm giữ,    quá to →  khó nuốt, dung dịch →  khó chia liều.

V.  NHỮNG  BIẾN  ĐỔI  TRONG  CƠ  THỂ  NCT  ẢNH  HƯỞNG  ĐẾN  DƯỢC  ĐỘNG  HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC n Quá  trình  tích  tuổi  →   biến  đổi  hoạt  động  chức  năng  của  các  cơ  quan,  hệ  thống  →   ảnh  hưởng  trực  tiếp  đến  chuyển  hóa,  khử  độc,  thải  độc  và  đáp ứng với thuốc khi điều trị.

n Những biến đổi đó bao gồm: l  Giảm khả năng thích nghi với bên ngoài: không  kịp thời, không phù hợp.    l  Ở mức phân tử, quá trình lão hóa không đồng  đều dẫn đến chuyển hóa thuốc  ở NCT rất phức  tạp, dễ gây nhiều tai biến.

 l  Ở NHỮNG NCT, NHỮNG BIẾN  ĐỔI HỠNH  THỎI  VÀ  CHỨC  NĂNG  CỎC  MỤ  KHỎC  NHAU  NGAY  TRONG  CỰNG  CƠ  THỂ  HAY  GIỮA  CỎC  CỎ  THỂ  KHỎC  VỰNG,  NŨI  GIỐNG,  DO  VẬY  CHO  THUỐC  PHẢI  THEO  NGUYỜN  TẮC  “CHỮA  NGƯỜI  BỆNH  CHỨ  KHỤNG  PHẢI  CHỮA  BỆNH”,  KHỤNG  THỂ  THEO PHỎC ĐỒ MỘT CỎCH MỎY MÚC.  l  TRONG  QUỎ  TRỠNH  LÓO  HÚA  CÚ  HIỆN  TƯỢNG  THU  TEO  CỎC  “KHỐI  NẠC”  Ở  CƠ  VÀ PHỦ TẠNG (GAN, THẬN, NÓO…) VỐN LÀ  NHỮNG  NƠI  GIẢI  QUYẾT  CHUYỂN  HÚA 

 l  Già hóa dẫn đến khối mỡ tăng từ 15% (lúc 25  tuổi)  lên  30%  (lúc  75  tuổi);  lượng  nước  nội  bào  giảm 22%; giảm trọng lượng, số lượng, khả năng  tái  tạo  tế  bào  gan,  thận;  giảm  nguyên  bào  sợi  và  tương  bào  ở  tổ  chức  liên  kết.  Từ  đó  dẫn  đến  những  biến  đổi  sâu  sắc  về  chuyển  hóa  thuốc  ở  NCT.

VI. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở NCT VI.1. Hấp thu thuốc VI.1.1. Hấp thu thuốc ở da VI.1.2. Hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa Sự  lão  hóa  bình  thường  của  da  và  mạch  máu  ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua da. Giảm co  bóp  dạ  dày  ­  ruột,  bề  mặt  hấp  thu,  sản  xuất  axit, dòng máu…  ảnh hưởng đến hấp thu thuốc  qua  đường  tiêu  hóa.  Tốc  độ  hấp  thu  của  hầu  hết các thuốc giảm, thời gian đạt nồng độ đỉnh  kéo  dài  nhưng  khả  dụng  sinh  học  của  thuốc  không thay đồi.

n Một số bệnh dạ dày ­ ruột ảnh hưởng đến hấp  thu  thuốc  như:  hội  chứng  kém  hấp  thu,  phẫu  thuật, tiêu chày, giảm tiết axit dạ dày… n Một số thuốc làm thay đổi pH dạ dày cũng  ảnh  hưởng  đến  hấp  thu  thuốc  như:  các  thuốc  antacid, thuốc ức chế bơm proton. Ví  dụ:  Một  số  thuốc  hấp  thu  thuận  lợi  ở  môi  trường axit (như Ketoconazol, Ampicillin, sắt…)  có thể bị giảm hấp thu  ở NCT có giảm tiết axit  do  viêm  teo  dạ  dày  hay  ở  NCT  có  sử  dụng  các  thuốc làm tăng pH dạ dày.

VI.2. Phân bố thuốc n Thể tích phân bố của một thuốc phụ thuộc vào  sự gắn với protein huyết tương, hệ số phân bố  mỡ/nước, các thuộc tính gắn với mô và các chất  vận chuyển. n Yếu tố chính quyết định thể tích phân bố là tỷ  lệ  giữa  khả  năng  gắn  với  protein  huyết  tương  và khả năng gắn với mô. n Những  thuốc  gắn  với  protein  huyết  tương  mạnh  hơn  thì  có  thể  tích  phân  bố  nhỏ  hơn,  những  thuốc  gắn  mạnh  với  mô  thì  có  thể  tích  phân bố lớn hơn.

n Lượng  nước  ở  NCT  giảm  nên  các  thuốc  tan  trong  nước  (ví  dụ:  Gentamycin,  Digoxin…)  đạt  nồng độ đỉnh cao hơn. n Khối  mỡ  ở  NCT  tăng  nên  các  thuốc  tan  trong  mỡ  (ví  dụ:  Diazepam…)  tăng  dự  trữ  ở  mỡ  nên  có thời gian bán hủy tăng. n Albumin máu  ở NCT có xu hướng giảm nên các  thuốc  gắn  mạnh  với  albumin  huyết  tương  (ví  dụ  như  Diazepam,  Furosemid,  thuốc  viên  hạ  đường  huyết…)  sẽ  có  lượng  thuốc  tự  do  cao  hơn, do đó NCT có xu hướng tăng tính nhạy cảm  với các thuốc này.

VI.3. Chuyển hóa thuốc  l  Hầu  hết  các  thuốc  được  chuyển  hóa  ở  gan:  phản  ứng pha 1 (làm thuốc dễ hòa tan) và pha 2  (gắn thuốc với một phân tử khác). Ở NCT, phản  ứng pha 1 thường giảm trong khi pha 2 không bị  ảnh hưởng.  l  Các bệnh lý về gan (như viêm gan, xơ gan) có  thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc. VI. 4. Thải trừ thuốc  l  Chủ yếu qua đường thận.       

l  Ở  NCT,  kớch  thước  thận,  số  lượng  nephron,  lưu lượng mỏu qua thận, mức lọc cầu thận và  bài tiết  ở  ống thận giảm từ 35­50%.   Điều này  ảnh hưởng trực tiếp đến 3 cơ chế thải trừ qua  thận của thuốc, đú là: + Lọc qua tiểu cầu thận + Thải trừ tớch cực qua biểu mụ  ống lượn  gần + Tỏi hấp thu qua biểu mụ ống thận theo cơ  chế  khuếch  tỏn  thụ  động  và  vận  chuyển  tớch  cực →   Hậu  quả  là:  thời  gian  bỏn  hủy  của  nhiều  thuốc bị kộo dài nờn tỏc dụng phụ và độc tớnh 

 l  Chức  năng  thận  là  rất  “động”  nờn  liều  thuốc duy trỡ cần uyển chuyển  ở NCT  nhất  là  khi  mắc  thờm  cỏc  bệnh  cấp  tớnh  khỏc  như mất nước, nhiễm trựng…  l   NCT, trước khi kờ đơn cần tớnh độ thanh  thải của Creatinin qua cụng thức Cockrotf:                        (140 – tuổi) x cõn nặng (kg)                                              72 x Creatinin huyết thanh (mg/dl)    l    Cần lưu ý:  Ở NCT, Creatinin mỏu cú thể  bỡnh thường mặc dự thận đó suy do khối cơ  giảm.