Nội dung Text: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng hẹp động mạch thận ở trẻ em
phần nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Dung1, Đặng Thị Hải Vân1, Nguyễn Thu Hương2, Phạm Văn Tuấn2 1. Trường Đại học Y Hà Nội; 2. Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của bệnh hẹp động mạch thận (ĐMT) ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 28 bệnh nhân mắc bệnh hẹp ĐMT tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/2011 đến 6/2021. Kết quả: Tuổi phát hiện bệnh có trung vị là 7 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ :1/1. Hẹp ĐMT chưa rõ nguyên nhân chiếm 50%, Takayasu là nguyên nhân hay gặp nhất 7/28 bệnh nhân (25%). Khó thở (42,9%) và đau đầu (25%) là 2 lý do chính khiến bệnh nhân phải nhập viện. Tỷ lệ bệnh nhân hẹp ĐMT có tăng huyết áp (THA) chiếm 92,8 %, THA độ 2 chiếm 82,1%, có tới 32,2 % (9/28) bệnh nhân THA cấp cứu, 3 bệnh nhân (10,7%) biểu hiện sốc tim lúc vào viện. Có 12/28 bệnh nhân hẹp ĐMT 2 bên. Hai cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất do THA là tim và thận: giảm kích thước thận hay gặp nhất chiếm 64,3%, có 16/28 (57,1%) bệnh nhân có bất thường trên siêu âm tim, trong đó dày vách liên thất và thành thất trái là 35,7%, giãn buồng tim trái 39,2%. Kết luận: Hẹp ĐMT thường được chẩn đoán ở nhóm trẻ lớn. Takayasu là nguyên nhân hay gặp nhất gây hẹp ĐMT. Trẻ bị hẹp động mạch thận phần lớn có tăng huyết áp ở mức độ nặng, thường vào viện vì các triệu chứng của THA khẩn cấp hoặc cấp cứu. Hai cơ quan tổn thương hay gặp ở bệnh nhân hẹp ĐMT là tim và thận. Từ khóa: Hẹp động mạch thận, tăng huyết áp do bệnh mạch thận ABSTRACT EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES OFRENAL ARTERY STENOSIS IN CHILDREN Objectives: To describe the epidemiological and clinical features of renal artery stenosis (RAS) in children at the National Children’s Hospital. Subject and methods: The descriptive study of 28 patients with renal artery stenosis at the National Children’s Hospital from 6/2011 to 6/2021. Results: The median age at diagnosis of RAS is 7 years old. The ratio of male/female: 1/1. RAS of unknown etiology accounted for 50%, Takayasu was the most common cause in 7/28 (25%) patients. At the time of diagnosed: Shortness of breath (42.9%) and headache (25%) were the two main reasons why patients were hospitalized. The proportion of patients with renal artery stenosis with hypertension (hypertensive) accounted for 92,8%, grade 2 hypertension accounted for 82.1%, 32.2% (9/28) patients had hypertensive emergency, there were 3 patients (10.7%) presenting with cardiogenic shock at hospital admission. There are 12 patients with bilateral renal artery stenosis. Nhận bài: 5-6-2021; Chấp nhận: 20-6-2021 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Dung Địa chỉ: Email: dungyhn95@gmail.com 57
tạp chí nhi khoa 2021, 14, 3 Two main organs are affected by renal vascular hypertension are the heart and the kidneys: the most common decrease in kidney size accounts for 60.7%, with 16/28 (57.1%) patients having abnormalities on echocardiography, in which cardiac structural abnormalities are quite common: thick interventricular septum and left ventricular posterior wall (35.7%), dilated left ventricular chamber (39.2%). Conclusion: Renal artery stenosis is often diagnosed in older children. Takayasu is the most common cause of renal artery stenosis. Children with renal artery stenosis most often have severe hypertension, often hospitalized because of symptoms of urgent or emergency hypertension. Two main injured organs in patients with RAS are the heart and the kidney. Keywords: Renal artery stenosis, renovascular hypertension. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.2. Phương pháp nghiên cứu Hẹp động mạch thận là thuật ngữ chung đề 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu cập đến bất kỳ tổn thương nào gây ra hẹp động Nghiên cứu mô tả mạch thận làm suy giảm lưu lượng máu đến thận 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu [1]. Một trong những nguyên nhân quan trọng Tuổi: tại thời điểm phát hiện bệnh. gây ra THA ở trẻ em là bệnh lý hẹp ĐMT, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong tổng số các trường hợp Chỉ số huyết áp (HA): Lấy giá trị huyết áp cao trẻ em có THA và là nguyên nhân đứng thứ hai nhất, khi chưa điều trị. Tăng huyết áp khi giá trị gây THA ở đối tượng này, sau nguyên nhân bệnh huyết áp đo được > 95% bách phân vị theo tuổi, lý tại thận [3]. Tăng huyết áp do hẹp ĐMT nếu giới, chiều cao, phân loại huyết áp theo báo cáo không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có lần thứ tư về chẩn đoán, đánh giá và điều trị thể dẫn đến biến chứng nguy hiểm của THA ác cao huyết áp ở trẻ em và trẻ vị thành niên của tính. Ngoài ra, bệnh nhân hẹp ĐMT còn có nguy NHBPEP (National High Blood Pressure Education cơ cao gặp biến chứng teo thận, suy thận tiến Program). triển [4]. Các phương pháp chẩn đoán đặc hiệu hẹp ĐMT chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler mạch - Huyết áp bình thường: < 90th thận, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc chụp mạch - Tiền THA: 90th≤HA99th, không tổn thương bệnh hẹp động mạch thận ở trẻ em tại Bệnh viện cơ quan đích, có các triệu chứng: buồn nôn, đau Nhi Trung ương. đầu, hoa mắt. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - THA cấp cứu: HA>99th, kèm tổn thương cơ quan đích: xuất huyết não, co giật, suy tim cấp, 2.1. Đối tượng nghiên cứu phù phổi cấp. 28 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hẹp Phân loại mức độ hẹp ĐMT: xác định qua chụp động mạch thận tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/2011 đến 6/2021 dựa trên ít nhất 1 trong 3 CLVT hoặc chụp mạch thận, dựa trên mức độ phương pháp: chụp CTVT mạch thận, chụp mạch giảm đường kính chỗ hẹp: nhẹ < 50%; vừa: 50-70%; thận hoặc phẫu thuật. nặng: >70%. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có giảm sản Đánh giá tổn thương cơ quan đích: qua siêu thận bẩm sinh. Hồ sơ thiếu thông tin. âm tim đánh giá chỉ số độ dày vách liên thất và 58
phần nghiên cứu thành sau thất trái thì tâm trương, đường kính 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thất trái thì tâm trương, chức năng tâm thu thất Có 28 bệnh nhân hẹp động mạch thận được trái. Tính chỉ số protein/creatinin niệu, mức lọc chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung cầu thận và kích thước thận từ đó đánh giá tổn ương trong thời gian nghiên cứu. thương thận. Tuổi chẩn đoán bệnh có trung vị là 7 tuổi, tuổi 2.2.3. Phân tích số liệu: Số liệu được phân tích chẩn đoán nhỏ nhất là 13 ngày tuổi, lớn nhất là xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, sử 16 tuổi. Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi là 17,9%, số trẻ trên 5 dụng phần mềm SPSS 20.0. tuổi là 17/28 trẻ (60,7%). Tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Bảng 1. Nguyên nhân hẹp động mạch thận Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Takayasu 7 25,0 Chèn ép do u 2 7,1 Huyết khối 2 7,1 Hẹp chỗ nối ĐMT 1 3,6 Xơ vữa mạch thận 1 3,6 Phình động mạch chủ bụng 1 3,6 Chưa rõ nguyên nhân 14 50,0 Tổng số 28 100,0 Nhận xét: 50% bệnh nhân hẹp ĐMT là chưa rõ nguyên nhân, trong số những nguyên nhân đã được xác định rõ thì Takayasu là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 25% (7/28). Bảng 2. Lý do vào viện Nhóm tuổi Tuổi chẩn đoán bệnh (tuổi) Tổng Tỷ lệ % Lý do vào viện
tạp chí nhi khoa 2021, 14, 3 Bảng 3. Đặc điểm tăng huyết áp theo mức độ hẹp Mức độ hẹp ĐMT n% Hẹp nhẹ+vừa Hẹp nặng Huyết áp bình thường 1 1 (3,6) Tiền THA 1 0 1 (3,6) THA độ 1 2 0 2 (7,1) THA độ 2 5 19 24 (85,7) THA khẩn cấp 2 8 10 (35,7) THA cấp cứu 2 7 9 (32,2) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân hẹp ĐMT có THA chiếm 92,8%, hầu hết bệnh nhân có tăng huyết áp độ 2. Hơn một nửa bệnh nhân biểu hiện THA khẩn cấp hoặc cấp cứu trong lần đầu vào viện chủ yếu gặp ở bệnh nhân có hẹp ĐMT thận nặng (15/19 bệnh nhân). Bảng 4. Vị trí hẹp động mạch thận Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bên phải 7 25,0 Vị trí hẹp Bên trái 9 32,1 Cả hai bên 12 42,9 Chỉ phần thân chính 25 89,3 Đoạn hẹp Nhánh và mạch trong thận 3 10,7 Hỗn hợp 0 0,0 Nhận xét: 57,1% bệnh nhân có hẹp ĐMT một bên. Hầu hết bệnh nhân 25/28 (89,3%) chỉ có hẹp ở phần thân chính của động mạch thận. Không có bệnh nhân nào hẹp đồng thời thân chính và nhánh trong thận. Bảng 5. Tổn thương cơ quan đích Cơ quan Đặc điểm n/N Tỷ lệ % Vách liên thất, thành thất trái dày 10/28 35,7 Giãn buồng tim trái 11/28 39,2 Tim Chức năng tâm thu thất trái giảm (
phần nghiên cứu 4. BÀN LUẬN huyết áp nặng. Hầu hết trẻ trong nhóm dưới 5 tuổi (8/11) vào viện vì khó thở. Lý do vào viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi chẩn của nhóm trên 5 tuổi đa dạng hơn trong đó đau đoán có trung vị là 7 tuổi, tương tự nghiên cứu đầu là triệu chứng phổ biến nhất (10/17) chiếm của Kari (6,5 tuổi) [6], và Lobeck (6,93 tuổi) [3]. 58,8%. Nghiên cứu của Bayazit [7] cũng cho thấy Phần lớn bệnh nhân (75%) trong nghiên cứu của đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất ở nhóm chúng tôi được phát hiện bệnh sau 2 tuổi, thấp trẻ lớn với 16/25 (64%) trẻ trên 7 tuổi. Trong các hơn trong nghiên cứu của Bayazit (84,5%, n=45) nghiên cứu của Kari [6] và Bayazit [7] triệu chứng [7]. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa co giật thường gặp ở nhóm trẻ nhỏ dưới 7 tuổi, nam và nữ, bệnh nhân nam chiếm 50% tương tự tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không như nghiên cứu Chung (52,2%) [4] nhưng thấp có trẻ nào dưới 7 có tuổi biểu hiện co giật, trong hơn nghiên cứu của Kari (65,4%) [6]. Takayasu là khi cả 4 trẻ vào viện vì co giật đều trên 7 tuổi. Có nguyên nhân gây hẹp ĐMT được xác định nhiều thể thấy lý do khiến bệnh nhân vào viện rất đa nhất (25%) điều này phù hợp với các nghiên cứu dạng, ngoài những lý do chính đã nêu trên còn của Chung (17,4%) [4] và Bayazit (27%) [7] đều một số lý do khác ít gặp hơn: đau bụng (2/28), cho thấy Takayasu là một trong những nguyên bụng chướng (1/28), sốt (1/28). Đây là biểu hiện nhân hay gặp nhất gây hẹp ĐMT ở trẻ em bên lâm sàng của các bệnh lý là nguyên nhân gây hẹp cạnh nguyên nhân loạn sản xơ cơ (Fibromuscular ĐMT. Hai bệnh nhân biểu hiện đau bụng vì hẹp dysplasia-FMD), nghiên cứu của Ladapo[8] trên ĐMT do huyết khối gây nhồi máu thận, một bệnh 59 bệnh nhân Takayasu thấy tỷ lệ có hẹp ĐMT nhân đi khám vì bụng chướng được chẩn đoán là 76,3%. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng khối u bụng chèn ép gây hẹp ĐMT. Một bệnh tôi có tới 14/28 (50%) bệnh nhân chưa rõ nguyên nhân đi khám vì sốt khi đang điều trị u nguyên nhân hẹp ĐMT tương tự nghiên cứu của Rumman bào thần kinh, sau đó được mổ cắt u trong qua (52,3%) [9] và không có bệnh nhân nào được trình mổ có tổn thương tới mạch thận gây hẹp chẩn đoán chắc chắn là do FMD mặc dù chúng tôi ĐMT sau mổ. Qua thăm khám phát hiện 92,8% nghi ngờ rằng một số bệnh nhân này là hẹp ĐMT bệnh nhân có THA cao hơn trong nghiên cứu của do FMD. Điều này có thể bắt nguồn từ khó khăn Rumman (60%) [9]. Tăng huyết áp do hẹp mạch trong chẩn đoán bệnh FMD. Về mặt cổ điển, trên thận ở trẻ em có đặc điểm huyết áp tăng rất cao, chụp mạch, nó đã được mô tả với hình ảnh “chuỗi với 85,7% bệnh nhân có THA độ 2, đặc biệt 4 hạt”, đặc trưng của bệnh FMD typ đa ổ. Tuy nhiên, bệnh nhân (14,2%) có mức huyết áp tối đa trên bệnh nhân trẻ tuổi thường mắc FMD typ khu trú 200 mmHg. Tỷ lệ bệnh nhân có THA khẩn cấp và nên thực tế tỷ lệ quan sát được hình ảnh “chuỗi cấp cứu chiếm 67,9%, có tới 32,1% bệnh nhân có hạt” là không rõ và thường phải sử dụng nhiều biểu hiện của THA cấp cứu (14,2% co giật, 17,9% phương thức để chẩn đoán. Bệnh nhân hẹp ĐMT suy tim cấp), điều này phù hợp với đặc điểm THA do xơ vữa thường là người cao tuổi và có nhiều mức độ nặng, khởi phát sớm trước 30 tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch [1] tuy nhiên trong dấu hiệu lâm sàng gợi ý hẹp động mạch thận. Có nghiên cứu này có 1 bệnh nhân 16 tuổi được thể thấy mức độ hẹp ĐMT càng nặng thì tỷ lệ gặp xác định hẹp ĐMT do xơ vữa, bệnh nhân này có THA nặng càng cao. Trong nghiên cứu của chúng nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo gồm đái tôi tất cả bệnh nhân đều chưa từng được phát tháo đường, béo phì và ít vận động. Trong nghiên hiện có THA trước đó, trong khi lý do vào viện chủ cứu, lý do vào viện của bệnh nhân rất đa dạng. yếu của bệnh nhân như đã đề cập ở trên là các Trong đó, khó thở (42,9%), đau đầu (39,3%), nôn biểu hiện liên quan tới tăng THA thậm chí là THA (17,8), co giật (14,2%) là những lý do vào viện hay cấp cứu. Điều này trái ngược với nghiên cứu của gặp nhất, đây cũng là các triệu chứng của tăng Lobeck và cộng sự [3] với 77% trẻ phát hiện THA 61
tạp chí nhi khoa 2021, 14, 3 mạch thận một cách tình cờ tại phòng khám hoặc cơ quan đích trong THA ở trẻ em, phản ánh tình tại bệnh viện. Sự khác biệt đáng chú ý này có thể trạng THA kéo dài từ trước đó. Theo nghiên cứu cho thấy rằng các bác sĩ nhi khoa đã bỏ qua việc của Kari [6] có tới 66,7 % bệnh nhân có biểu hiện đo huyết áp khi thăm khám định kỳ cho trẻ. phì đại thất trái trên siêu âm tim. Qua siêu âm tim Về vị trí hẹp ĐMT, có 42,9% bệnh nhân có hẹp thấy 11/28 (39,2%) bệnh nhân có giảm phân suất ĐMT hai bên, tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của tống máu thất trái (EF), trong số này có 5 bệnh Kari (44,9%, n=78) [6], thấp hơn nghiên cứu của nhân biểu hiện suy tim cấp thậm chí sốc tim lúc Srinivasan (57,8%) [2]. Theo báo cáo của Tullus vào viện. Qua đó thấy được biến chứng nguy [10] hẹp ĐMT hai bên chiếm tới 53-78% trường hiểm của THA do mạch thận. Vì vậy khi được chẩn hợp ở trẻ em, với đa số các trường hợp xảy ra ở đoán THA nói chung và THA do mạch thận nói những bệnh nhân có hẹp đồng thời các mạch riêng bệnh nhân phải được siêu âm tim đánh giá máu khác như động mạch chủ giữa (20-48%) và cấu trúc, chức năng tim tại thời điểm chẩn đoán hẹp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo và kiểm tra định kỳ về sau. Giảm kích thước thận tràng trên và dưới (53%). Trong số 12 bệnh nhân là tổn thương hay gặp nhất chiếm 64,3% bệnh hẹp ĐMT hai bên của chúng tôi, có 8 bệnh nhân nhân, cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của đã được xác định tổn thương lan tỏa phình và Chung (19,6%) [4]. Đây là một trong những dấu hẹp động mạch chủ, 7/8 bệnh nhân này được hiệu nghi ngờ bệnh nhân có hẹp động mạch thận chẩn đoán do Takayasu. Như vậy tỷ lệ hẹp ĐMT và bệnh đã kéo dài. Trên thực hành lâm sàng khi 2 bên trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn phát hiện bệnh nhân có giảm kích thước thận một so với báo cáo Tullus là phù hợp với số bệnh nhân bên, bác sĩ cần thăm khám lâm sàng, đặc biệt cần tổn thương đồng thời các mạch máu khác trong đo huyết áp và chỉ định các cận lâm sàng đặc hiệu nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn (28,5%). để tìm nguyên nhân trong đó có nguyên nhân do Kết quả từ bảng 4 cho thấy hầu hết bệnh nhân hẹp ĐMT. Có 3/28 bệnh nhân có suy thận lúc chẩn (89,3%) chỉ có hẹp ở thân chính của động mạch đoán với mức lọc cầu thận
phần nghiên cứu hiện sớm bệnh nhân thường vào viện vì các triệu MR angiography, and digital substraction chứng của THA khẩn cấp hoặc cấp cứu. Hai cơ angiography. Ren Fail, 29(3), 295-302. quan tổn thương hay gặp ở bệnh nhân hẹp ĐMT 6. Kari J., Roebuck D., McLaren C., et al. (2014). là tim và thận. Angioplasty For Renovascular Hypertension In Tài liệu tham khảo 78 Children. Archives of disease in childhood. 7. Bayazit A.K., Yalcinkaya F., Cakar N., et al. 1. Weber B.R. and Dieter R.S. (2014). Renal (2007). Reno-vascular hypertension in childhood: artery stenosis: epidemiology and treatment. a nationwide survey. Pediatr Nephrol, 22(9), International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 7, 169-181. 1327-1333. 2. Srinivasan A., Krishnamurthy G., Fontalvo- 8. Ladapo T.A., Gajjar P., McCulloch M., Herazo L., et al. (2010). Angioplasty for renal et al. (2015). Impact of revascularization on artery stenosis in pediatric patients: an 11-year hypertension in children with Takayasu’s arteritis- retrospective experience. J Vasc Interv Radiol, induced renal artery stenosis: a 21-year review. 21(11), 1672-1680. Pediatr Nephrol, 30(8), 1289-1295. 3. Lobeck I.N., Alhajjat A.M., Dupree P., et al. 9. Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois (2018). the management of pediatric renovascular V., et al. (2018). Management and Outcomes of hypertension: a single center experience and Childhood Renal Artery Stenosis and Middle revieThe w of the literature. J Pediatr Surg, 53(9), Aortic Syndrome. Am J Hypertens, 31(6), 687-695. 1825-1831. 10. Tullus K. (2013). Renovascular 4. Chung H., Lee J.H., Park E., et al. (2017). hypertension--is it fibromuscular dysplasia or Long-Term Outcomes of Pediatric Renovascular Takayasu arteritis. Pediatr Nephrol, 28(2), 191- Hypertension. KBR, 42(3), 617-627. 196. 5. Rountas C., Vlychou M., Vassiou K., et al. (2007). Imaging modalities for renal artery 11. Vo N.J., Hammelman B.D., Racadio J.M., et stenosis in suspected renovascular hypertension: al. (2006). Anatomic distribution of renal artery prospective intraindividual comparison of color stenosis in children: implications for imaging. Doppler US, CT angiography, GD-enhanced Pediatr Radiol, 36(10), 1032-1036. 63