Nội dung Text: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 Research Paper Evaluation of Initial Treatment Results of Congenital Pectus Excavatum by Thoracoscopy Assisted NUSS Procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital Nguyen Cong Hieu*, Nguyen Van Linh, Nguyen Huu Thanh Thanh Hoa Pediatric Hospital, Quang Trung, Ward Dong Ve, Thanh Hoa City, Thanh Hoa, Vietnam Received 8 April 2022 Revised 19 April 2022; Accepted 8 May 2022 Abstract Methods: A retrospective and descriptive study was conducted on patients with pectus excavatum who underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital for 25 months (1/2019-2/2021). Results: 30 patients underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure with a median age of 10±4, male 83,33%, female 16,67%, median of Haller index 3,78 ±1,21. One bar was placed in all patients (100%), no patient placed two bars. Mean operation time was 51±16 minutes, the median postoperative stay was 5,3±1,3 days. 100% of postoperative improvement (76,67% no PE, 23,33% improvement), patients were satisfied with treatment results (96,67%). Complication: 05 cases (16,67%), wound infections (01 case), subcutaneous emphysema (02 cases), pneumothorax (01 case), mild bar dislocation (01 case), and no death. Conclusion: Nuss procedure combined with thoracoscopy for right dissection to treatment PE is effective and safe. Keyword: Congenital pectus excavatum, Nuss procedure combined with thoracoscopy, Thanh Hoa Peadiatric Hospital. * Corresponding author. E-mail address: conghieu144@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417 49
50 N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Nguyễn Công Hiệu*, Nguyễn Văn Linh, Nguyễn Hữu Thành Quang Trung, Phường Đông Vệ, TP Thanh Hóa, Thanh Hóa, Việt Nam Nhận ngày 8 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 19 tháng 4 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 8 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Phương pháp: Bệnh nhân lõm xương ức được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp nội soi tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa trong thời gian 25 tháng (từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 2 năm 2021), sử dụng phương pháp hồi cứu, mô tả. Kết quả: 30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp nội soi sử dụng đường vào ngực bên phải có: tuổi trung bình 10±4, nam chiếm 83,33%, nữ chiếm 16,67%, chỉ số haller 3,78 ±1,21, đặt 1 thanh chiếm 100%, không có trường hợp nào đặt 2 thanh, thời gian mổ trung bình 51±16 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, 100% bệnh cải thiện lồng ngực sau mổ (76,67% hết lõm, 23,33% có cải thiện), bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị 96,67%, có 16,67% trường hợp có biến chứng sau mổ nhưng đều là những biến chứng nhẹ, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 di lệch thanh mức độ nhẹ do xác định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh đỡ không phải xử lý gì và không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải điều trị lõm xương ức là phương pháp hiệu quả, an toàn. Từ khoá: Lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật Nuss kết hợp nôi soi, Bệnh viện Nhi Thanh Hóa. I. Đặt vấn đề 1/400 trẻ sinh còn sống với tỷ nam chiếm ưu Lõm xương ức là bệnh lý dị dạng lồng thế khoảng 3/1.Trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức năng tim – phổi, đối với trẻ ngực bẩm sinh, trong đó xương sườn và lớn và người lớn sẽ ảnh hưởng tâm lý. Do đó, xương ức phát triển bất thường, lõm hình những bệnh nhân này cần phải điều trị bằng lòng chảo ở thành ngực trước. Đây là dị tật phẫu thuật [4]. Nhiều phương pháp phẫu thuật thành ngực bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ đã được phát triển để điều trị lõm xương ức, và thanh niên trong các dị tật bẩm sinh của từ năm 1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch thành ngực [4]. Tỷ lệ mắc ước chừng khoảng [5], đến những năm gần đây là phẫu thuật Nuss (Donald Nuss 1998) [4]. Phẫu thuật * Tác giả liên hệ Nuss là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị E-mail address: conghieu144@gmail.com lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật thể hiện https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417 tính ưu việt qua nâng cao chức năng cũng như
N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 51 thẩm mỹ của bệnh nhân, và sớm được phổ sàng: X-quang ngực, CT ngực đo chỉ số biến rộng rãi trên toàn thế giới. Tại Bệnh viện Haller, siêu âm tim, ĐTĐ. Nhi Thanh Hóa với sự giúp đỡ của Bệnh viện Phân loại lõm xương ức theo Hyung Joo Nhi Trung ương, phẫu thuật Nuss kết hợp nội Park [6] phân làm 3 thể: soi đường vào ngực bên phải đã được áp dụng * Thể I: lõm đồng tâm từ tháng 1 năm 2019. Chúng tôi thực hiện - IA: lõm ngực đồng tâm khu trú nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước - IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng đầu phẫu thuật lõm xương ức bằng phương * Thể IIA: lõm lệch tâm pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ. - IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu - IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng - IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài. Đối tượng nghiên cứu: * Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán lõm và lõm. xương ức và được điều trị phẫu thuật theo Chỉ định mổ lõm xương ức khi [4,6]; lõm phương pháp Nuss tại khoa Phẫu thuật Tim ngực kèm triệu chứng lâm sàng: khó thở, hạn mạch và Lồng ngực Bệnh viện Nhi Thanh chế vận động thể lực, thẩm mỹ, chỉ số Haller Hóa, từ tháng 1 năm 2019 tới tháng 2 năm > 3,25, ảnh hưởng tới phát triển tâm sinh lý 2021. của trẻ (trẻ tự ti, rụt rè, trẻ trai không dám cởi trần…), tính thẩm mỹ. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Phương pháp phẫu thuật: - Các bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị lõm xương ức theo phương pháp Nuss kết - Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê NKQ, đo hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa lại chiều ngang ngực lõm, sát khuẩn rộng vùng ngực. - Không phân biệt tuổi tác, giới tính - Rạch da: Rạch da 2 bên ngực 2 - 3cm - Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ các yêu cầu đường nách giữa tương ứng với dây áo ngực nghiên cứu ở nữ giới hoặc vị trí dự kiến cố định thanh đỡ. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: Uốn thanh thử theo khung lồng ngực. Uốn - Phẫu thuật lõm xương ức kết hợp với thanh đỡ theo thanh uốn thử. Tạo khoang dưới lớp cân nông ngực, trên khối cơ ngực loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị cả hai bên. Đặt trocar 10mm KLS VI đường hoành…) nách trước bên phải. Bơm hơi áp lực 5mmHg, - Bệnh nhân bị lõm xương ức, nhưng 1.5l/p. Luồn dụng cụ tạo khoang sau xương không được điều trị bằng phẫu thuật ức từ (P) sang (T) dưới quan sát của camera. - Hồ sơ bệnh án không đảm bảo các yêu Luồn thanh đỡ từ ngực T sang P theo chiều cầu nghiên cứu cong ra sau. Quay thanh đỡ 1800 chiều cong Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả ra trước. Dùng camera quan sát xem nhu mô phổi có bị kẹt vào thanh đỡ không. Cố định Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân được đầu (P) thanh đỡ bừng chỉ thép (1 mũi rời) khám lâm sàng và các chuẩn đoán cận lâm vào xương sườn, đầu bên (T) cố định vào cơ
52 N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 ngực chỉ vicryl số 1. Cầm máu, đóng da vết Bảng 2. Số lượng thanh phải đặt mổ, đuổi khí KMP, rút trocar ngực (P) đóng N % một mũi chữ U. 1 thanh 30 100 Giảm đau, theo dõi sau mổ: Bệnh nhân 2 thanh 0 0 được giảm đau duy trì morphine tĩnh mạch Tổng 0 0 2-3 ngày đầu, sau dùng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6 giờ đường uống. Nhân xét: 100% bệnh nhân được đặt 1 thanh III. Kết quả Bảng 3. Dẫn lưu màng phổi sau mổ 30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng N % phương pháp Nuss sử dụng đường vào nội soi ngực bên phải có kết quả Không 30 100 Một 0 0 Có Hai 0 0 Nhận xét: Không trường hợp nào phải đặt DLMP trong mổ Bảng 4. Hình dạng lồng ngực sau mổ N % Không cải thiện 0 0 Có cải thiện 7 23,33 Biểu đồ 1. Tỷ lệ nam và nữ trong Hết lõm 23 76,67 nghiên cứu Tổng 30 100 Nhận xét: 100% bệnh nhân cải thiện tình Bảng 1. Phân loại thể lõm xương ức theo trạng lồng ngực ngay sau mổ Hyung Joo Park Thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 Thể N % ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 8 ngày IA (Đồng tâm khu trú) 18 60.00 Bảng 5. Biến chứng sớm sau mổ IB (Đồng tâm dạng phẳng) 6 20.00 N % IIA (Lệch tâm khu trú) 4 13,33 Nhiễm trùng vết mổ 1 3,33 IIB (Lệch tâm dạng phẳng) 2 6,67 Tràn khí dưới da 2 6,67 IIC (Lệch tâm tạo kênh dài) 0 0 Tràn khí màng phổi 1 3,33 III (Hỗn hợp có lồi và lõm) 0 0 Tràn máu màng phổi 0 0 Chỉ số Haller trung bình 3,78±1,21, thấp Di lệch thanh 1 3,33 nhất là 2,87, cao nhất là 4,5. Thời gian phẫu thuật trung bình là 51±16 phút, dài nhất 70 Không biến chứng 25 83,34 phút, ngắn nhất 35 phút Tổng 30 100
N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 53 IV. Bàn luận ứng dụng cho kỹ thuật tạo hình thành ngực 30 bệnh nhân lõm xương bẩm sinh đã theo phương pháp xâm nhập tối thiểu của được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Donald Nuss (Mỹ), và nhanh chóng được áp Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ tai Bệnh viện Nhi dụng tại các trung tâm phẫu thuật ở Châu Á Thanh Hóa trong thời gian từ tháng 1/2019 (Việt Nam, Đài Loan, Nhật, Singapore, Ấn đến tháng 2/2021. Trong nhóm nghiên cứu Độ, Trung Quốc…). Chúng tôi áp dụng phân của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ = 4,99, cao hơn loại này vì nó đơn giản và hiệu quả, dễ nhớ một số tác giả khác Donald Nus [4], H.J Park và cũng góp phần định hướng cách uốn thanh [6], Trần Thanh Vỹ tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [3]. trong quá trình phẫu thuật. Một phần có thể do cỡ mẫu không đủ lớn Việc đặt 1 hay 2 thanh đỡ tùy thuộc vào thể hoặc do tâm lý e ngại nên các bé gái thường ít lõm ngực (thể lõm đồng tâm thường chỉ đặt được đưa đi khám và chữa trị. một thanh, thể lõm rộng tạo kênh dài thường Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu cân nhắc đặt 2 thanh), lứa tuổi và độ cứng thuật cho bệnh nhân nhỏ từ 3 đến 5 tuổi vì ở của thành ngực trẻ (tác giả Nuss đặt 2 thanh lứa tuổi này không ảnh hưởng đến việc học ở những bệnh nhân lớn tuổi); thanh nâng thứ tập và trẻ không nhớ đến cuộc phẫu thuật hai ở phía trên chẳng những giúp cải thiện cũng như dị tật mà mình đã mắc. Như vậy, kết quả điều chỉnh biến dạng, mà còn hạn các em sẽ không bị ảnh hưởng tâm lý sau này. chế biến chứng di lệch thanh sau này. Trong Tác giả Nuss chỉ định mổ cho bệnh nhân từ nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp 6 đến 18 tuổi vì ông cho rằng ở lứa tuổi này chỉ cần đặt một thanh đỡ. Trong nghiên cứu bệnh nhân sẽ hợp tác điều trị tốt làm hạn chế của Trần Thanh Vỹ [3] số bệnh nhân phải đặt biến chứng di lệch thanh đồng thời khung 2 thanh là 7 chiếm 7.8%. Nguyễn Việt Anh xương còn mềm dễ nâng khi mổ. Tuy nhiên [1] bệnh nhân đặt 1 thanh là 96,45%. Trong các tác giả cũng chỉ định mổ cho các bệnh nghiên cứu của chúng tôi không có trường nhân dưới 3 tuổi và người trưởng thành. hợp nào phải đặt 2 thanh vì trong nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, lõm đồng tâm chiếm 60,00%, không có lệch tuổi trung bình là 10 ± 4. Nhìn chung đây tâm tạo kênh kéo dài hay thể hỗn hợp. Mặt là lứa tuổi đáp ứng được yêu cầu bệnh nhân khác không có bệnh nhân nào trên 16 tuổi. hợp tác tốt trong quá trình điều trị cũng như Thời gian phẫu thuật của chúng tôi trung khung xương còn tương đối mềm. Vì đây bình: 51 ± 16 (phút), dài nhất: 70 (phút), ngắn là kỹ thuật mới triển khai tại Bệnh viên Nhi nhất: 35 (phút). Theo tác giả Nguyễn Việt Anh Thanh Hóa nên giai đoạn đầu chúng tôi chỉ [1] 44,56 ± 17,24 phút, theo Trần Thanh Vỹ mổ cho bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi nhưng trong [3] thời gian phẫu thuật trung bình 83 phút giai sau chúng tôi đã chọn những bệnh nhân (45, 135). Các nghiên cứu trong và ngoài nhỏ 4 tuổi vì là bệnh viện nhi nên tuổi đến với nước đều chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật của chúng tôi từ 16 tuổi trở xuống. phương pháp Nuss được rút ngắn rất nhiều Trong nghiên cứu nhận thấy thể ngực so với các phương pháp kinh điển trước đây lõm đồng tâm là hay gặp nhất 60,00%. Park (Bruner, Ravitch…). PP Bruner với thời gian dựa vào hình dạng lồng ngực phân ra thành trung bình: 124 ± 37 phút; PP Ravitch cải tiến 5 type. Cách phân loại này được Hyung Joo với thời gian trung bình: 100 ± 10 phút. Trong Park (Hàn Quốc) [6] giới thiệu năm 2004, nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân
54 N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 nào thời gian mổ kéo dài, vì mới triển khai Bảng 6. Thời gian nằm viện kỹ thuật nên chúng tôi chưa thực hiện những Chúng Trần Ngô Gia ca mổ lại, hoặc dị dạng xương ức sau mổ tim Thời gian tôi Thanh Vỹ Khánh nên không mất thời gian gỡ dính sau xương Ngắn nhất 5 5 4 ức. Dài nhất 7 8 8 Trong nghiên cứu của chúng tôi không có Trung bình 5.3 6.11 5,2 trường hợp nào phải đặt DLMP sau mổ. Ngô Gia Khánh cũng không đặt DLMP trong số Như vậy thời gian nằm viện của bệnh nhân 53 bệnh nhân trong nghiên cứu, một số phẫu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung thuật viên chủ trương đặt DLMP 2 bên để dự bình là 5.3 (ngày), tương đương như của các phòng. Donald Nuss đặt DLMP ở 3% bệnh tác giả khác. Phẫu thuật Nuss là phương pháp nhân mà ông phẫu thuật. Việc có hay không mới được áp dụng nhưng đã nhanh chóng đặt DLMP sau mổ không ảnh hưởng nhiều thay thế các phẫu thuật kinh điển, do có nhiều đến kết quả phẫu thuật tuy nhiên nếu không ưu thế và một trong những ưu điểm là hậu đặt DLMP tâm lý bệnh nhân sẽ bớt nặng nề phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện. và thoải mái hơn sau mổ. Thông thường ngay sau mổ đã thấy ngay Có một vấn đề quan trọng mà các tác giả kết quả của phẫu thuật, đặc biệt những trường nước ngoài rất quan tâm, đó là kiểm soát đau hợp ngực lõm đồng tâm. 100% bệnh nhân của sau mổ. Thông thường sau phẫu thuật can chúng tôi có cải thiện tình trạng lồng ngực thiệp lớn vào thành ngực, khi thoát mê và tự ngay sau mổ trong đó 76,67% bệnh nhân hết thở bệnh nhân sẻ rất đau, điều này làm hạn lõm hoàn toàn, số còn lại cải thiện ở các mức chế hô hấp và gây tâm lý sợ hãi cho bệnh độ khác nhau. Chúng tôi đánh giá kết quả nhân. Võ Thị Nhật Khuyên [2] đánh giá hiệu phẫu thuật dựa vào: Tình trạng cải thiện triệu quả giảm đau sau mổ Nuss bằng giảm đau chứng cơ năng, độ lõm lồng ngực, tình trạng ngoài màng cứng (bắt đầu truyền giảm đau sẹo mổ, mức độ hài lòng của bệnh nhân. Kết ngoài màng cứng trong lúc phẫu thuật liên quả tốt và rất tốt của chúng tôi chiếm 93.3% tục đến 3 - 4 ngày sau mổ. Kết hợp giảm đau phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả tĩnh mạch bằng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6 khác trên thế giới, nghiên cứu của Park có tới giờ. Có thể thêm Ketorolac 0.5 mg/kg (tiêm 91.3% loại rất tốt. tĩnh mạch nếu cần) cho kết quả tốt. Nhiều Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến nghiên cứu cũng công nhận rằng giảm đau chứng sớm (trong 1 tháng sau mổ) là 16,66%, ngoài màng cứng là phương pháp kiểm soát trong đó nhiễm trùng vết mổ 1 trường hợp, đau sau mổ tốt. Tuy nhiên lại có các nghiên 1 trường hợp TKMP số lượng ít không phải cứu cho rằng không có sự khác biệt giữa giảm đặt dẫn lưu, 2 trường hợp có tràn khí dưới đau ngoài màng cứng và bệnh nhân tự kiểm da cạnh vết mổ nhưng không cần xử trí gì, 1 soát đau bằng Morphine tĩnh mạch.Trong trường hợp di lệch thanh ở mức độ nhẹ do xác nghiên cứu của chúng tôi 100% các bệnh định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh nhân đều giảm đau sau mổ bằng Morphine đỡ không phải xử trí gì. Chúng tôi không duy trì đường tĩnh mạch 2 ngày đầu sau mổ, gặp những biến chứng nặng trong mổ: (tổn ngày thứ 3 dùng Paracetamol 15mg/kg đường thương tim, tổn thương các động mạch lớn uống mỗi 6 giờ. trong ngực) cũng như sau mổ có thể do cỡ
N.C. Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 49-55 55 mẫu của chúng tôi còn nhỏ chưa ghi nhận đầy Appendix No. 1. Medical Research in Ho đủ và mới triển khai kỹ thuật nên chúng tôi Chi Minh City. 2010:14. (in Vietnamese) chưa thực hiện những ca lõm nặng, những ca [3] Vy TT. Results of applying Nuss mổ lại cũng như di tật kèm theo. technique to treat congenital pectus excavatum. Vietnam Medical Journal, IV. Kết luận Vietnam Medical Association. 2008: 30 bệnh nhân lõm xương ức được điều trị Vol. 352, pp. 590-595. (in Vietnamese) bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp [4] Nuss D. Recent experiences with nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải cho minimally invasive pectus excavatum kết quả ban đầu tốt, an toàn và ít biến chứng. repair “Nuss procedure”. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(7):338-344. Tài liệu tham khảo [5] Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. [1] Anh NV. Results of pectus excavatum Ann Surg 1949;129(4):429- surgery by modified NUSS procedure at 444. https://dx.doi.org/10.1097% Viet Duc Hospital. Vietnam Journal of 2F00000658-194904000-00002 Cardiovascular and Thoracic Surgery. [6] Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications 2018 (in Vietnamese) associated with the Nuss procedure: [2] Khuyen VTN, Chung NV, Dao NTN. analysis of factors and suggested measures Study on clinical characteristics, for prevention of complications. J Pediatr anesthesia, and resuscitation in Surg 2004;39(3):391-395. https://doi. congenital pectus excavatum surgery. org/10.1016/j.jpedsurg.2003.11.012