Nhận xét kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản phế nang và điều trị viêm phổi kém đáp ứng điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Nội dung Text: Nhận xét kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản phế nang và điều trị viêm phổi kém đáp ứng điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI KÉM ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG Trần Huy Duy*, Trần Đức Tâm* TÓM TẮT 54 luận: Nuôi cấy dịch rửa phế quản phế nang trong Mục tiêu: Mô tả kết quả nuôi cấy vi khuẩn các trường hợp viêm phổi kém đáp ứng điều trị dịch rửa phế quản và nhận xét kết quả điều trị có thể cân nhắc chỉ định trên các trường hợp viêm phổi kém đáp ứng điều trị tại Bệnh viện trẻ được lựa chọn trong số những trẻ mắc viêm phổi em Hải Phòng. Đối tượng: 53 trẻ được chẩn kém đáp ứng điều trị. đoán viêm phổi kém hoặc không đáp ứng điều trị Từ khóa: Viêm phổi kém đáp ứng điều trị, tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng được nội soi phế dịch rửa phế quản, trẻ em. quản ống mềm, lấy mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang nuôi cấy vi khuẩn. Phương pháp: SUMMARY Mô tả một loạt ca bệnh. Kết quả: Tỉ lệ nam/nữ: THE COMMENTARY ON 33/20, tuổi trung bình: 8,38 ± 5,04 tháng, thời BRONCHOALVEOLAR LAVAGE gian nằm viện trung bình: 16,04 ± 4,46 ngày. Số CULTURE AND TREAMENT OF POOR lượng bệnh nhân cấy có kết quả dương tính RESPONSE TO TREATMENT chiếm 60,37%, chúng tôi tìm thấy 10 loại vi PNEUMONIA AT HAI PHONG khuẩn trong đó có 3 loại vi khuẩn Gram dương CHILDREN'S HOSPITAL và 7 loại vi khuẩn Gram âm, 1 loại là Candida Objectives: Describe the results of albican. Streptococus viridan là vi khuẩn tìm bronchoalveolar lavage bacteria culture results thấy nhiều nhất. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi and comment on the results of pneumonia khuẩn in vitro là: 74,07%. Tỉ lệ cấy dương tính treatment with poor response to treatment at Hai của dịch phế quản không khác dịch tỵ hầu (p = Phong Children's Hospital. Subjects: 53 children 0,433). Nhóm cấy dương tính có tỉ lệ đổi kháng diagnosed with pneumonia with poor response to sinh cao hơn nhóm cấy âm tính (27/32 bệnh nhân treatment at Hai Phong Children's Hospital so với 11/21, p

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 antibiotic resistance of bacteria in vitro was: điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên 74.07%. The positive culture rate of bronchial cứu đề tài với hai mục tiêu cụ thể sau: fluid was not different from that of 1. Mô tả kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch nasopharyngeal fluid (p = 0.433). The positive rửa phế quản phế nang trong viêm phổi kém culture group had a higher rate of antibiotic đáp ứng điều trị tại Bệnh viện trẻ em Hải change than the negative culture group (27/32 Phòng. patients compared with 11/21, p

C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU quản:5,62 ± 1,64 ngày. Thời gian nằm viện 3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch rửa trung bình: 16,04 ± 4,46 ngày. phế quản ▪ Tất cả bệnh nhân đều sử dụng kháng 3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu sinh trước khi lấy mẫu dịch phế quản phế ▪ Tỉ lệ nam/nữ: 33/20, nam chiếm nang, trong đó 39,6% (21 bệnh nhi) sử dụng 62,26%. Tuổi trung bình: 8,38 ± 5,04 tháng. 1 kháng sinh, 47,2% (25 bệnh nhi) sử dụng 2 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến kháng sinh và 13,2% (7 bệnh nhi) sử dụng 3 khi nhập viện: 2,32 ± 3.54 ngày. Thời gian từ kháng sinh. lúc vào viện đến khi xét nghiệm dịch rửa phế Bảng 1. Phân bố nhóm kháng sinh sử dụng trước nuôi cấy dịch rửa phế quản Nhóm kháng sinh Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % Nhóm Penicilin 6 11,3 Cephalosporin thế hệ 2 3 5,7 Cephalosporin thế hệ 3 44 83 Cephalosporin thế hệ 4 2 3,8 Penem 2 3,8 Aminoglycosid 32 60,4 Macrolid 5 9,4 Quinolon 3 5,7 Nhóm polipeptide 3 5,7 Nhận xét: Kháng sinh nhóm ▪ Có 10 loại vi khuẩn được tìm thấy, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều trong đó có 3 vi khuẩn Gram dương và 7 vi nhất trước khi nội soi, chiếm 83,01%. khuẩn Gram âm,1 loại nấm là Candida 3.1.2. Kết quả vi sinh dịch rửa phế Albican. Số bệnh nhân có 2 mầm bệnh là 4, quản phế nang bao gồm: 2 mẫu mọc Streptococus viridans ▪ Số lượng bệnh nhân được nuôi cấy và Streptococus pneumonia, 1 mẫu mọc dịch rửa phế quản là 53 ca, kết quả dương Streptococus viridans và Staphylococus tính là: 32/53 ca, chiếm 60,37%. aureus, 1 mẫu Streptococus pneumonia. Bảng 2. Đặc điểm vi khuẩn nuôi cấy dịch rửa phế quản phế nang Vi khuẩn Số lượng Streptococus viridans 8 Streptococus pneumonia 4 Staphylococus aureus 4 Pseudomonas aeginosa 3 Klebsiella pneumonia 1 372

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 Hemophilus influenza 2 Moraxella catarrhalis 2 Acinetobacter baumanni 1 Escheria coli 1 Pseudomonas paucimobilis 1 Nấm candida albican 1 Mọc 2 mầm bệnh 4 Tổng 32 Nhận xét: Streptococus viridan là vi khuẩn tìm thấy nhiều nhất, sau đó là phế cầu, tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, có 1 ca mọc nấm candida albican. 3.1.3. Tình trạng nhạy cảm và kháng kháng sinh sử dụng ban đầu Bảng 3. Tình trạng nhạy cảm kháng sinh sử dụng ban đầu của vi khuẩn Vi khuẩn Nhạy cảm (n) Kháng kháng sinh (n) Tổng Streptococus viridans 2 6 8 Streptococus pneumonia 2 2 4 Staphylococus aureus 0 4 4 Pseudomonas aeginosa 1 2 3 Klebsiella pneumonia 0 1 1 Hemophilus influenza 1 1 2 Moxarella catarrhalis 1 1 2 Acinetobacter baumanni 0 1 1 Escheria coli 0 1 1 S. paucimobilis 0 1 1 Tỉ lệ kháng Tỉ lệ kháng kháng sinh trung bình: 74,07% Nhận xét: 100% vi khuẩn Staphylococus Có 32/53 (chiếm 60,37%) trẻ nuôi cấy aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter dịch rửa phế quản phế nang mọc vi khuẩn và baumanni, S. paucimobilis kháng kháng sinh 28/53 (chiếm 52,83%) trẻ nuôi cấy dịch tỵ theo điều trị kháng sinh kinh nghiệm. Tỉ lệ hầu mọc vi khuẩn. Như vậy: tỷ lệ cấy (+) của kháng thuốc của Strep.viridan là: 75%, Strep. dịch phế quản không khác dịch tỵ hầu pneumonia là: 50%. Tất cả các trường hợp (p=0,433) mắc tụ cầu vàng được tìm thấy đều kháng 3.2. Nhận xét kết quả điều trị Methicillin (MRSA). 3.2.1. Sự thay đổi kháng sinh trong quá 3.1.4. Kết quả nuôi cấy dich tỵ hầu và trình điều trị dịch rửa phế quản phế nang 373

C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Bảng 4. Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị Kết quả cấy Không đổi Có đổi Tổng p Cấy dương tính 5 (15,6%) 27 (84,4%) 32 Cấy âm tính 10 (47,6%) 11 (52,4%) 21 p=0,011 Tổng 15 28 53 Nhận xét: Tỉ lệ đổi kháng sinh của nhóm cấy dương tính là: 84,38% cao hơn rõ rệt với nhóm cấy âm tính là: 52,38% với p

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 Nghiên cứu của tác giả Duarte [4] cho thấy ▪ Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước Streptococus viridan là vi khuẩn gặp nhiều nội soi, ½ trong số đó sử dụng kháng sinh nhất 8 bệnh nhân, sau đó là phế cầu với 4 nhóm penicilin, chỉ vài bệnh nhân sử dung bệnh nhân. Bình thường Streptococus cephalosporin trước khi nội soi [4]. Hiện nay pneumonia, Haemophilus influenza và theo hướng dẫn của Bộ y tế ban hành 2014 Catarrhalis là những vi khuẩn thường gây [1], thì nhóm penicilin vẫn là lựa chọn đầu viêm phổi trẻ em [1][8]. Dù kết quả cấy mọc tay trong điều trị viêm phổi nặng. vi khuẩn Streptococus viridans nhiều nhất Cephalosporin thế hệ 3 chỉ là sự lựa chon nhưng đây là vi khuẩn tan huyết alpha thay thế. Nghiên cứu của Chih-Min Tsai [7] thường được tìm thấy niêm mạc miệng và trước khi nội soi phế quản phế nang, tỉ lệ sử thường được phân lập đường hô hấp dưới ở dụng kháng sinh ampicillin là 23%, người khỏe mạnh, do đó Strep.viridans chưa amoxicillin + clavulanix acis là 39%, chắc là mầm bệnh chinh xác gây viêm phổi. cephlosporin thế hệ 3 là 39%, azitrhromycin ▪ Có 4 bệnh nhân có tụ cầu vàng, 3 là 63%. bệnh nhân có trực khuẩn mủ xanh, 1 bệnh 3.3.2. Kết quả nuôi cấy dịch rửa phế nhân nhiễm Acinetobacter baumanni. Đây 3 quản vi khuẩn hay gây viêm phổi bệnh viện và có ▪ Số lượng bệnh nhân cấy có kết quả tỉ lệ kháng thuốc cao. Cả 4 ca tụ vàng được dương tính là: 32/53 ca, chiếm tỉ lệ dương tìm thấy đều là tụ cầu vàng kháng Methicillin tính là 60,37%. Có 10 loại vi khuẩn được tìm (MRSA). Tác giả Duarte [4] và cộng sự cho thấy, trong đó có 3 loại vi khuẩn Gram thấy A. baumanni, tụ cầu vàng, trực khuẩn dương và 7 loại vi khuẩn Gram âm, 1 loại mủ xanh ở bệnh nhân điều trị viêm phổi thất nấm là Candida albican. Kết quả của chúng bại tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực là tác tôi tương tự Trần Quỳnh Hương [2], tỉ lệ nhất phổ biến nhất, A. baumanni có liên quan nuôi cấy dương tính dịch rửa phế quản 56,14 tới viêm phổi thở máy, 2 tác nhân tụ cầu %, có 11 tác nhân vi khuẩn. Trong nghiên vàng và trực khuẩn mủ xanh có thể đề kháng cứu của Đào Minh Tuấn [3], tỉ lệ nuôi cấy phác đồ kinh nghiệm. dịch rửa phế quản dương tính chiếm 42,4%. 3.3.3. Tình trạng nhạy cảm và kháng Kết quả của chúng tôi cho tỷ lệ dương tính kháng sinh in vitro cao hơn tác giả Homouda [6], tỉ lệ dương Kết quả của chúng tôi cho thấy, vi khuẩn tính 35,4%. Nghiên cứu của Cheh-Min Tsai Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonia, [7], tỉ lệ cấy dương tính 42,22%, nhưng tình Acinetobacter baumanni, S. paucimobilis trạng nhiễm đa vi khuẩn chiếm 53%. kháng kháng sinh theo điều trị kháng sinh kinh nghiệm 100%. Tỉ lệ kháng thuốc vi 375

C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG khuẩn Strep.viridan là 75%, của quản hoặc dương tính do nhiễm trùng bệnh Strep.pneumonia là 50%. Trong thực tế lâm viện do đó triệu chứng lâm sàng không sàng một số kháng sinh như penicilin, thuyên giảm cần phải thay đổi kháng sinh. ampicilin, gentamicin và chloramphenicol Nhóm âm tính vi khuẩn gây bệnh trong phế vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng quản hoặc đã bị tiêu diệt hết hoặc âm tính giả đồng, kể cả cotrimoxazol. Vì vậy, bác sĩ cần nên tỉ lệ đổi kháng sinh thấp hơn. Trong phân tích kết quả đáp ứng lâm sàng và kết nghiên cứu của chúng tôi tụ cầu vàng kháng quả kháng sinh đồ để đưa ra lựa chọn có lợi thuốc kháng sinh ban đầu 100%, và trực cho bệnh nhân nhất [1][8] khuẩn mủ xanh kháng 76,67%. Dù bệnh 3.3.4. Kết quả nuôi cấy dich tỵ hầu và nhân Streptococcus viridans có tỉ lệ kháng dịch rửa phế quản thuốc là 75% trên Invitro song tỉ lệ thay đổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cấy kháng sinh chỉ là 25%. Điều này chứng tỏ dương tính của dịch phế quản không khác Streptococcus viridans chưa chắc là căn dịch tỵ hầu có ý nghĩa. Theo tác giả Trần nguyên gây bệnh. Nhóm cấy dương tính có Quỳnh Hương [2] dịch tỵ hầu có độ tin cậy kết quả điều trị tốt hơn nhóm cấy âm tính. thấp, cấy máu độ nhậy thấp, trẻ dưới 6 tuổi Nghiên cứu của tác giả Cheh-Min Tsai [7] khó lấy đờm, thủ thuật lấy dịch màng phổi có trên 90 bệnh nhân, có 38 ca cấy dương tính. tính xâm lấn cao, tuy thủ thuật nội soi phế Việc đổi kháng sinh điều trị thực hiện trên quản lấy dịch rửa phế quản có tính chất xâm 21/38 ca dương tính và 5/52 ca âm tính, các lấn nhưng có độ tin cậy và chính xác cao. bệnh nhân đổi kháng sinh đều cải thiện lâm Nghiên cứu của tác giả Ai-Zhen Lu [5] cho sàng trong và sau 48 tiếng. thấy, dịch tỵ hầu là xét nghiệm ít xâm lấn, 3.4.2. Thời gian nằm viện và chuyển nếu kết quả âm tính giúp loại trừ căn nguyên viện vi khuẩn, song nếu kết quả dương tính không Thời gian nằm viện của 2 nhóm cấy chắc vi khuẩn đó gây bệnh. Tức là, dịch tỵ dương ngắn hơn nhóm âm tính với p

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 V. KẾT LUẬN sàng và một số nguyên nhân qua nội soi phế Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian xét quản. Luận án tiến sĩ. Đại học y Hà Nội. 4. Duarte, J.C; Cordeiro, C.R; Ferreira, A.J nghiệm dịch rửa phế quản là 5,62 ± 1,64 (2017): “Role of flexible bronchoscopy in ngày sau khi vào viện. Hầu hết bệnh nhân đã non-resolving community-acquired được sử dụng kháng sinh cephalosporin thế pneumonia” – A retrospective analysis hệ 3 trước khi nội soi phế quản. Đa số mẫu Revista Portuguesa de Pneumología, vol. 23, có kết quả cấy dương tính (60,37%), trong đó num. 3, mayo-junio, pp. 168-169. 5. Ai-Zhen Lu, Peng Shi, Li-Bo Wang, et al chủ yếu là vi khuẩn Streptococus viridan. (2017): “Diagnostic Value of Nasopharyngeal Kết quả cấy dịch phế quản cũng tương tự kết Aspirates in Children with Lower Respiratory quả cấy dịch tỵ hầu. Nhóm cấy vi khuẩn (+) Tract Infections”. Chin Med J (Engl); 130(6): có tỉ lệ đổi kháng sinh cao hơn nhưng thời 647–651. gian nằm viện lại ngắn hơn nhóm cấy (-) và 6. Hamouda S, Oueslati A, Belhadj I, et al (2016): "Flexible bronchoscopy contribution tỉ lệ chuyển viện của nhóm cấy vi khuẩn (+) in the approach of diagnosis and treatment of thấp hơn nhóm cấy (-). children's respiratory diseases: the experience of a unique pediatric unit in Tunisia", Afr TÀI LIỆU THAM KHẢO Health Sci. 16(1). 1. Bộ Y Tế (2014): “Hướng dẫn xử trí viêm phổi 7. Chih-Min Tsai, Kin-Sun Wong, Wei-Ju cộng đồng ở trẻ em. Kèm theo Quyết định số Lee et al (2017): “Diagnostic value of 101/QĐ-KCB ngày 09 tháng 01 năm 2014” bronchoalveolar lavage in children with 2. Trần Quỳnh Hương (2019): “Vai trò của nonresponding community-acquired dịch rửa phế quản phổi trong viêm phổi trẻ pneumonia”. Pediatr Neonatol;58(5):430-436. em”. Hội nghị thường niên Hội hô hấp TP Hồ 8. World Health Organization (WHO–2021): Chí Minh nội san tháng 3/2019; tr. 74-76. https://www.who.int/en/news-room/fact- 3. Đào Minh Tuấn (2002): Viêm phế quản phổi sheets/detail/pneumonia tái diễn ở trẻ em. Nghiên cứu đặc điểm lâm 377