Nội dung Text: Tổng quan về ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 Overview The Overview of Obstructive Sleep Apnea (OSA) Syndrome in Children with Asthma Duong Quy Sy1*, Nguyen Ngoc Quynh Le2, Nguyen Hoang Yen3, Nguyen Thi Thanh Mai4, Le Thi Minh Huong2 1 Lam Dong Medical College, 16 Ngo Quyen, Da Lat, Lam Dong, Vietnam 2 Vietnam National Children’s Hospital, No 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam 3 Phu Tho General Hospital, D. Tan Dan, Viet Tri City, Phu Tho, Vietnam 4 Hanoi Medical University, No 1, Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 29 November 2020 Revised 25 December 2020, Accepted 26 December 2020 Abstract Obstructive sleep apnea(OSA) syndrome is the most common of respiratory disorders during sleep. OSA in children is considered as one of causes inducing health problem in children. OSA is common in children from 2 to 8 years old and usually associated with the development of lymphoid tissue around the upper airway in children. OSA is also frequent among children with asthma. Recent studies showed that both OSA and asthma have been involved in inflammatory diseases of the upper and lower respiratory tract. The obstructive symptoms of these two diseases can be the same, making it difficult to diagnose and treat. Furthermore, OSA can affect the effectiveness of asthma control, and conversely, the severity of asthma increases the OSA symptoms. OSA is a comorbid disease and a risk factor of difficult-to-treat asthma. In children with asthma, clinicians should do early diagnosis and accurate treatment of OSA when these patients have suspicious symptoms. Keywords: Obstructive sleep apnea; Asthma; Apnea-Hypopnea * _______ * Corresponding author. E-mail address: sduongquy.jfvp@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.270 1
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 Tổng quan về ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản Dương Quý Sỹ1*, Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê2, Nguyễn Hoàng Yến3, Nguyễn Thị Thanh Mai4, Lê Thị Minh Hương2 1 Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng, 16 Ngô Quyền, Đà Lạt, Lâm Đồng, Việt Nam 2 Bệnh viện Nhi Trung ương, Số 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Phường Tân Dân, TP. Việt Trì, Tỉnh Phú Thọ, Việt Nam 4 Đại học Y Hà Nội, Số 1 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày29 tháng 11 năm 2020 Chỉnh sửa ngày 25 tháng 12 năm 2020; Chấp nhận đăng ngày26 tháng 12 năm 2020 Tóm tắt Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (NTTNKN) là dạng phổ biến nhất của rối loạn hô hấp trong khi ngủ. NTTNKN ở trẻ em được coi là một trong những nguyên nhân gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọngở trẻ em. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2- 8 tuổi và liên quan với sự phát triển của mô bạch huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em. Đặc biệt NTTNKN rất thường gặp ở trẻ em bị hen phế quản (HPQ).Các nghiên cứu gần đây cho thấy HPQ và NTTNKN đều là bệnh lý viêm đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Các triệu chứng tắc nghẽn của 2 bệnh này có thể giống nhau gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị. Hơn nữa, NTTNKN có thể ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát HPQ, và ngược lại, mức độ nặng của hen làm tăng biểu hiện NTTNKN. NTTNKN là bệnh đồng mắc và là yếu tố nguy cơ của bệnh hen khó trị. Ở những trẻ HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán sớm NTTNKN và điều trị kip thời khi trẻ có những dấu hiệu nghi ngờ. Từ khóa: Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; Hen phế quản; Ngưng thở - giảm thở . một trong những nguyên nhân gây ra các 1. Mở đầu vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ từ 1- 5% các bệnh gặp ở trẻ em. Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2 - 8 tuổi và (NTTNKN) được định nghĩa là sự lặp đi lặp liên quan với sự phát triển của mô bạch lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em. toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn Đặc biệt NTTNKN rất thường gặp ở trẻ em đến hậu quả giảm thở hoặc ngưng thở hoàn bị hen phế quản (HPQ). toàn kèm theo những gắng sức hô hấp. HPQ là một trong những bệnh lý mạn NTTNKN là dạng phổ biến nhất của rối tính thường gặp nhất ở cả người lớn và trẻ loạn hô hấp trong khi ngủ. Trong những em. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, năm gần đây NTTNKN ở trẻ em được coi là tỷ lệ HPQ ở trẻ em là 10 - 12% và có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại các nước châu * Tác giả liên hệ. Á. Các nghiên cứu gần đây cho thấy HPQ Địa chỉ email: sduongquy.jfvp@gmail.com và NTTNKN đều là bệnh lý viêm đường hô https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.270 2
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 hấp trên và đường hô hấp dưới. Các triệu hợp của NTTNKN và những biểu hiện khác chứng tắc nghẽn của 2 bệnh này có thể như triệu chứng buồn ngủ quá mức vào ban giống nhau gây khó khăn cho việc chẩn ngày. đoán và điều trị. Hơn nữa, NTTNKN có thể ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát HPQ, và 2.1. Cơ chế bệnh sinh ngược lại, mức độ nặng của hen làm tăng 2.1.1. Vai trò của đường hô hấp trên trong nặng biểu hiện NTTNKN. Các tác giả coi cơ chế bệnh sinh NTTNKN NTTNKN là bệnh đồng mắc và là yếu tố nguy cơ của bệnh hen khó trị. Ở những trẻ Đường hô hấp trên có chức năng thông HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán khí, phát âm và nuốt. Để đảm nhận các chức sớm NTTNKN và điều trị kịp thời khi trẻ có năng này, đường hô hấp trên có cấu tạo giải những dấu hiệu nghi ngờ. phẫu và điều khiển thần kinh chuyên biệt. NTTNKN gây giảm oxy máu gián đoạn Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng về đêm ở trẻ, từ đó gây ra các rối loạn sinh thay đổi hình dạng, đường hô hấp trên sẽ bệnh học trên huyết động học, chuyển hóa đóng lại khi nuốt, nói và đây cũng là đặc và tâm thần-vận động. Nếu không được điểm tiềm tàng của hẹp, tắc đường hô hấp chẩn đoán và điều trị kịp thời, trẻ NTTNKN trên khi ngủ. Đường dẫn khí trên ở người sẽ chậm lớn, chậm phát triển hơn các trẻ thường không có các cấu trúc xương hoặc khác, có các biến chứng nặng nề lên hệ tim sụn nâng đỡ, nhất là vùng hầu nên dễ bị xẹp mạch, thần kinh…làm giảm chất lượng cuộc và tắc nghẽn trong khi ngủ. sống của trẻ. Đặc biệt, NTTNKN có thể gây 2.1.2. Vai trò của các yếu tố thuộc về cấu chậm phát triển tâm thần-vận động, giảm trúc sọ - mặt trong bệnh sinh NTTNKN khả năng tập trung chú ý, sa sút trong học Mọi thay đổi của các thành phần giải tập và trí nhớ. Ngoài ra trẻ bị NTTNKN có phẫu khu vực đường hô hấp trên có xu thể mắc chứng hiếu động quá mức hoặc hướng gây hẹp đường hô hấp trên là yếu tố trầm cảm. Các nghiên cứu trên thế giới cho đầu tiên được đề cập đến trong cơ chế bệnh thấy trẻ NTTNKN thường gia tăng tỷ lệ mắc sinh NTTNKN. Một trong những yếu tố gây và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn NTTNKN ở trẻ em là các bất thường về giải hành vi so với trẻ không NTTNKN. phẫu vùng hàm mặt làm giảm đáng kể kích thước đường hô hấp trên và những cơ chế làm tăng khả năng xẹp đường hô hấp trên. 2. Tổng quan về hội chứng ngưng thở tắc Các yếu tố giải phẫu bao gồm các bất nghẽn khi ngủ ở trẻ em thường vùng sọ mặt như: hàm dưới nhỏ, cằm lẹm, phì đại lưỡi… Đây là nguyên nhân Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ những trẻ có hội chứng bất thường sọ mặt (NTTNKN) là một rối loạn được đặc trưng (hội chứng Down, hội chứng Crouzon, hội bởi những đợt ngưng hoặc giảm thở kéo dài chứng Apert và hội chứng Pierre-Robin), từ 10 giây trở lên, lặp đi lặp lại trong lúc chứng bại não, rối loạn thần kinh cơ, bệnh ngủ mặc dù các cơ hô hấp đã gắng sức. hồng cầu lưỡi liềm, sọ nhỏ, bất sản sụn… có Ngưng thở và giảm thở có thể cùng xảy ra nguy cơ cao về NTTNKN. trong khi ngủ nhưng thuật ngữ “ngưng thở 2.1.3. Vai trò của các yếu tố thuộc về mô tắc nghẽn khi ngủ” được sử dụng chung mềm trong bệnh sinh NTTNKN thay cho thuật ngữ cũ trước đây là “ngưng- VA và amiđan phát triển dần trong suốt giảm thở khi ngủ do tắc nghẽn”.“Hội chứng thời thơ ấu, trong khi ranh giới xương của NTTNKN” là thuật ngữ dùng để chỉ sự kết đường hô hấp trên từ từ mở rộng. Trong 3
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 khoảng từ 3 đến 8 tuổi, kích thước VA và thông thường. Với trẻ dưới 18 tuổi, chẩn amiđan lớn nhất liên quan đến kích cỡ đoán NTTNKN nếu chỉ số giảm thở - ngưng đường thở trên, làm cho đường hô hấp trên thở AHI ≥ 01 lần/ giờ. hẹp. Sự chênh lệch về kích thước này trùng 2.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng NTTNKN ở khớp với thời điểm tần suất của NTTNKN trẻ em. cao nhất ở trẻ em. Tuy nhiên có một số trẻ bị phì đại VA-amiđan nhưng không bị Độ nặng của NTTNKN được xác định NTTNKN hoặc thậm chí không ngáy trong dựa trên chỉ số giảm- ngưng thở (AHI). khi ngủ. Ngoài phì đại VA-amiđan, trẻ em Bảng 1. Độ nặng của NTTNKN ở trẻ dưới 18 NTTNKN cũng cho thấy có tăng sản của tuổi các mô bạch huyết ở các vùng khác của Bình thường AHI ≤ 1 lần giảm-ngưng đường thở, các hạch bạch huyết ở ngoài thở/giờ ngủ vòng đai của Waldeyer, hạch hạnh nhân Nhẹ AHI từ 1 đến ≤ 5 lần giảm- lưỡi. Hoặc các bất thường đường hô hấp ngưng thở/giờ ngủ trên như viêm mũi, lệch vách ngăn mũi, tràn Trung bình AHI từ 5 đến ≤ 10 lần dịch tai giữa, và viêm xoang cũng được mô giảm-ngưng thở/giờ ngủ tả ở trẻ bị NTTNKN. Nặng AHI > 10 lần giảm-ngưng 2.2. Chẩn đoán NTTNKN ở trẻ em thở/giờ ngủ 2.2.1. Đa ký hô hấp Hiện tại, có hai phương tiện thường dùng để chẩn đoán xác định NTTNKN là đa 3. Mối liên quan giữa NTTNKN và hen ký hô hấp và đa ký giấc ngủ. Đa ký giấc ngủ phế quản là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán 3.1. Hen phế quản ở trẻ em NTTNKN, giúp xác định mức độ nặng và đánh giá các rối loạn giấc ngủ khác có thể 3.1.1. Định nghĩa cùng hiện diện với NTTNKN. Đa ký giấc Chiến lược Toàn cầu về Phòng chống ngủ giúp ghi đồng thời nhiều tham số sinh Hen phế quản (Global Initiative for Asthma lý liên quan đến trạng thái thức và ngủ. Tuy – GINA) đã đưa ra định nghĩa hen bao quát, nhiên đa ký giấc ngủ thường khó triển khai ngắn gọn, dễ hiểu và thực tế: “Hen là một do đòi hỏi xây dựng phòng đo và các trang bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm thiết bị đi kèm. Do đó, đa ký hô hấp đường dẫn khí mạn tính. Nó được xác định (respiratory polygraphy) là một phương bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như pháp thay thế đa ký giấc ngủ để chẩn đoán khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu NTTNKN. Đa ký hô hấp có thể được thực chứng này thay đổi theo thời gian và cường hiện ở phòng khám ngoại trú hoặc trong độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra bệnh viện, kỹ thuật này đơn giản hơn, ít tốn dao động”. kém hơn so với đa ký giấc ngủ. Các phép đo thông thường bao gồm: dòng khí thở ra, các 3.1.2. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em gắng sức hô hấp, độ bão hòa ôxy máu, nhịp Chẩn đoán theo GINA 2020: dựa vào các tim. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên cơ sở Đa ký hô hấp cho phép chẩn đoán nhanh hội chứng NTTNKN hoặc chỉ là ngủ ngáy 4
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 thăm khám một cách hệ thống cẩn thận và - Lưu lượng đỉnh (PEF): nghĩ đến hen khi khai thác toàn diện bệnh sử. giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với Khai thác tiền sử gia đình và bản thân: giá trị đo buổi chiều hôm trước. - Tiền sử bản thân và gia đình: khai thác - Đo sức cản đường thở: trong hen phế tiền sử các bệnh dị ứng như: chàm, viêm quản đường kính đường thở giảm do co thắt mũi dị ứng, viêm da dị ứng, chàm thể tạng, phế quản dẫn đến gia tăng sức cản đường hen phế quản. thở. - Hoặc tiền sử có một trong các biểu hiện 3.1.3. Điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ sau: ho, đặc biệt ho nhiều về đêm, khò khè em tái phát nhiều lần. Các triệu chứng trên thường xảy ra và/hoặc nặng lên về đêm hoặc · Nội dung điều trị dự phòng: Điều trị tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp, có đáp dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của ứng với các thuốc giãn phế quản. bệnh theo khuyến cáo của GINA. Các triệu chứng lâm sàng: Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): Không - Triệu chứng cơ năng: ho, khò khè, khạc cần dùng thuốc điều trị dự phòng; dùng đờm, nặng ngực, khó thở tái đi tái lại và thuốc cắt cơn phối hợp ICS ngắn ngày. thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): Chỉ dùng trẻ phải thức giấc. một loại thuốc dự phòng cơn nếu cần, đó là - Triệu chứng thực thể: phát hiện các dấu sử dụng ICS, hoặc cromone, hoặc kháng hiệu cơn hen cấp. Leucotrien. Các thăm dò cận lâm sàng: tiêu chuẩn vàng Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): Phối hợp là đo chức năng hô hấp ICS, với một trong các loại thuốc khác như - Thăm dò chức năng hô hấp: giúp cho LABA dạng hít hoặc kháng leucotrien. chẩn, theo dõi trong quá trình điều trị và dự Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều phòng hen phế quản. Rối loạn thông khí tắc cao ICS phối hợp với LABA dạng hít, cộng nghẽn đường thở được đánh giá bằng các với thuốc kháng Leucotrien. thông số sau: · Nguyên tắc và chu trình kiểm soát + FEV1 < 80% so với lý thuyết hen: + Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC ) < 80% Phác đồ điều trị hen theo 5 bước dựa trên so với lý thuyết mức độ kiểm soát hen chính + Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được thức được GINA đề xuất từ năm 2006 và đánh giá bằng các thông số sau: được cấp nhật hàng năm. Mức độ điều trị § FEF25-57 ≤ 60% so với lý thuyết (liều lượng và số lượng thuốc sử dụng) sẽ § MEF25 hoặc MEF50 ≤ 60% so với tăng dần theo từng bước. Từ bước 2 đến 5 lý thuyết. bắt đầu sử dụng các thuốc dự phòng hen. + Test phục hồi phế quản: đo chức năng Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì kiểm thở ra tối đa trong giây đầu tiên trước và sau soát hen. Nếu hen không được kiểm soát khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với cần kiểm tra kỹ thuật xịt thuốc, việc tuân liều lượng 200µg sau 10-20 phút. Nếu thủ điều trị, tăng bậc điều trị hen nếu không FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml) thì đạt được kiểm soát. Giảm bậc điều trị nếu coi là test phục hồi phế quản dương tính kiểm soát hen ít nhất 3 tháng. chứng tỏ loại thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản: nghĩ đến hen 3.2. Mối liên quan giữa hen phế quản và NTTNKN ở trẻ em 5
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 Trong những năm vừa qua, rất nhiều tác làm tăng nguy cơ xuất hiện NTTNKN mức độ giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa trung bình đến nặng gấp 6 lần [3]. Một NTTNKN với các bệnh lý đường hô hấp nghiên cứu trước đây cho thấy với mỗi dưới đặc biệt là HPQ do hai bệnh này có ngưỡng tăng trong chỉ số BMI của 1kg/m² nhiều điểm tương đồng về cơ chế bệnh sinh, so với BMI trung bình so với tuổi và giới tần suất xuất hiện, điều trị. Các nghiên cứu tính, nguy cơ NTTNKN tăng lên 12%. Béo đều cho thấy hai bệnh này là hai bệnh đồng phì làm tăng tần suất và mức độ nặng của mắc và đều là tình trạng viêm mạn tính cơn hen cấp và khó kiểm soát các triệu đường thở. Tại Việt Nam, tỷ lệ NTTNKN chứng hen. trong nhóm bệnh nhân hen phế quản là 65,9%; Tỷ lệ NTTNKN tăng lên rõ rệt ở Hít khói thuốc lá nhóm bệnh nhân hen nặng [1]. Khói thuốc lá được coi là một yếu tố 3.2.1. Ảnh hưởng của hen phế quản lên nguy cơ của cả hen phế quản và NTTNKN NTTNKN ở trẻ em. Khói thuốc lá gây phù nề đường thở, làm tăng sức cản đường thở và làm Cơ chế cơ học nặng thêm tình trạng co thắt đường thở. Do Các nghiên cứu sinh lý cho rằng có sự đó, tình trạng viêm có thể làm tăng sức cản gia tăng sức cản đường thở về đêm ở bệnh của đường hô hấp trên và tình trạng xẹp nhân hen do giảm thể tích cặn chức năng và đường thở khi ngủ, làm trầm trọng thêm hội thể tích khí thở ra trong khi ngủ, đặc biệt là chứng ngưng thở khi ngủ. trong giấc ngủ với chuyển động mắt nhanh Vai trò của corticoid (REM) [17]. Điều này gây ra tình trạng xẹp đường thở trên và làm trầm trọng thêm tình Cortiscosteroid dạng hít hoặc đường trạng ngáy và ngưng thở ở bệnh nhân uống vẫn là một trong các biện pháp kiểm NTTNKN. soát hen. Yigla và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mắc NTTNKN cao ở những bệnh nhân HPQ Các bệnh đồng mắc ở mũi không ổn định được điều trị bằng Bệnh nhân hen có tỷ lệ mắc viêm mũi dị corticosteroid đường uống kéo dài hoặc ứng và không dị ứng, polyp mũi cao hơn thường xuyên [4]. Cơ chế của corticosteroid người bình thường. Các tình trạng viêm ở ảnh hưởng đến đường thở bao gồm: mũi làm tăng sức cản đường thở trên, làm corticosteroid dạng hít gây lắng đọng chất nặng thêm các triệu chứng của NTTNKN. béo trong và xung quanh đường thở trên, thu Nghiên cứu của tác giả Chirakalwasan và hẹp diện tích đường thở; gây tổn thương cơ cộng sự cho thấy tình trạng phù nề xoang giãn đường thở, ảnh hưởng đến sự giãn nở mũi trong viêm mũi dị ứng làm tăng tỷ lệ của đường thở và có thể làm trầm trọng thêm xuất hiện NTTNKN gấp 1,8 lần [2]. bệnh béo phì. 3.2.2. Ảnh hưởng của NTTNKN lên hen Béo phì phế quản Béo phì là một trong các yếu tố nguy cơ Thiếu oxy ngắt quãng của NTTNKN ở trẻ em và người lớn. Nghiên cứu của Peppard và cộng sự cho Các đợt tắc nghẽn một phần hoặc hoàn thấy cân nặng tỷ lệ thuận với độ lớn của chỉ toàn đường hô hấp trên lặp đi lặp lại trong số AHI, cân nặng tăng 10% sẽ làm tăng chỉ khi ngủ do NTTNKN sẽ dẫn đến tình trạng số AHI 32% [3]. Cân nặng tăng lên 10% sẽ thiếu oxy ngắt quãng và tái oxy hóa. Hậu 6
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 quả dẫn đến các phản ứng oxy hóa phức tạp, đường hô hấp đã hỗ trợ quan điểm cho rằng tăng phản ứng viêm, tăng trương lực giao leptin đóng vai trò quan trọng trong quá cảm và rối loạn chức năng nội mô, dẫn đến trình hô hấp, phát triển phổi và cơ chế bệnh tái cấu trúc phế quản. Điều này làm nặng sinh của các bệnh hô hấp khác nhau. thêm tình trạng hen của trẻ em bị HPQ. Sideleva và cộng sự kết luận rằng leptin có thể góp phần làm tăng phản ứng của đường NTTNKN và phản ứng viêm toàn thân thở, cùng với sự gia tăng nồng độ leptin Các nghiên cứu cho thấy NTTNKN làm huyết thanh được quan sát thấy trên bệnh tăng phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân. nhân NTTNKN, hormon này được gợi ý là Phản ứng viêm tại chỗ do các cơ chế cơ học có liên quan đến các đợt cấp của hen trên gây tổn thương niêm mạc do ngáy. Phản bệnh nhân NTNTKN [6]. ứng viêm toàn thân đặc trưng bởi sự gia tăng các cytokin và chemokin tiền viêm như NTTNKN- trào ngược dạ dày thực quản TNF-α, CRP, IL-6. Nghiên cứu của Nadeem Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trào và cộng sự cũng cho thấy bệnh nhân ngược dạ dày thực quản gặp ở 58 - 62% NTTNKN có nồng độ các chất gây viêm bệnh nhân NTTNKN. Sự gia tăng đáng kể trong máu cao hơn so với nhóm chứng là áp suất âm do tắc nghẽn đường thở trên có người khỏe mạnh [5]. Khi tình trạng viêm thể dẫn đến sự di chuyển ngược của các chất quá mức ở đường thở dưới, nó có thể dẫn chứa trong dạ dày gây trào ngược dạ dày đến bệnh hen, làm tăng nguy cơ xuất hiện thực quản. Trào ngược dạ dày-thực quản cơn hen cấp tính hoặc cơn hen ác tính gây gây ra do NTTNKN có thể đóng một vai trò tử vong ở trẻ HPQ. quan trọng trong các triệu chứng hen. Trào ngược dạ dày-thực quản có thể trực tiếp gây Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu cơn hen do tổn thương niêm mạc đường hô (VEGF) hấp bởi các hạt hơi nước có chứa axit và Một số tác giả cho rằng các yếu tố tăng pepsin của dạ dày hoặc axit mật và trypsin trưởng nội mô mạch máu có thể đóng vai của tá tràng. Mặt khác, trào ngược dạ dày trò quan trọng trong bệnh sinh của cả bệnh thực quản gián tiếp gây hen thông qua cơ hen và NTTNKN. VEGF là một chế trung gian mơ hồ hoặc phản xạ co thắt glycoprotein nhạy cảm với tình trạng thiếu phế quản. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa hen - oxy, do đó NTTNKN và hen có thể thúc đẩy NTTNKN - trào ngược dạ dày - thực quản ở sự xuất hiện yếu tố này. Ngược lại, VEGF trẻ em vẫn còn phức tạp. góp phần gây viêm phế quản, tăng đáp ứng và tái tạo mạch máu ở những bệnh nhân Ngủ ngáy HPQ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngáy lặp đi lặp lại có thể gây tổn thương mô mềm Leptin xung quanh đường thở trên và mũi do tần số Leptin là một protein được sản xuất từ rung của nó và dẫn đến viêm đường thở. mô mỡ lưu thông trong hệ mạch máu và Ngoài chấn thương cơ học, sự gia tăng âm hoạt động trên vùng dưới đồi để tạo cảm thanh phế vị trong các đợt ngưng thở trong giác no và tăng cường trao đổi chất. Nồng NTTNKN sẽ kích hoạt các thụ thể độ leptin tăng cao ở bệnh nhân NTTNTKN. muscarinic trong đường thở trung tâm, dẫn Bên cạnh đó, một số tác giả tìm thấy bằng đến co thắt phế quản và các cơn hen về chứng về việc sản xuất leptin cục bộ trên đêm. 7
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 Gián đoạn giấc ngủ (27,4) (p
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 Trong nghiên cứu khác của Kheirandish- NTTNKN ở trẻ em. Steroid toàn thân ngắn Gozal và cộng sự trên 92 trẻ em hen phế ngày không có tác dụng điều trị NTTNKN quản từ 3 đến 10 tuổi có kết quả kiểm soát và steroid toàn thân kéo dài gây nhiều tác kém với tần suất cơn hen cấp trung bình mỗi dụng phụ toàn thân. Do đó steroid dạng xịt năm là 3,4 ± 0,4 cơn/ năm đi đo đa ký giấc tại mũi và thuốc đối kháng thụ thể ngủ [10]. Kết quả cho thấy 58 trẻ hen có leukotriene đã được lựa chọn và có hiệu quả NTTNKN (với AHI > 5 lần/ giờ) chiếm tỷ trong điều trị NTTNKN mức độ nhẹ đến lệ 63% [10]. Ba mươi lăm trẻ NTTNKN trung bình. đồng mắc hen phế quản đã được cắt amidan (AT+) và các tác giả tiến hành so sánh hiệu 4.4.Corticosteroid dạng xịt tại mũi quả kiểm soát hen trước và 1 năm sau cắt Trong thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu amidan. Số liệu cho thấy tần suất cơn hen cho thấy corticosteroid dạng xịt tại mũi có cấp giảm rõ rệt ở nhóm cắt amidan từ 4,1 ± hiệu quả trong việc làm giảm các triệu 1,3 cơn/năm xuống 1,8 ± 1,4 cơn/năm (p chứng của NTNTKN và giảm kích thước
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 / FOXP3- hoặc tế bào có TGF-β dương tính Do đó, thuốc xịt mũi corticosteroid và [13]. thuốc ức chế leukotrien ở trẻ em được khuyến cáo điều trị cho trẻ NTTNKN, đặc 4.5.Thuốc đối kháng Leukotrien biệt ở những trẻ NTTNKN mức độ nhẹ và Leukotrien là các chất trung gian gây dai dẳng sau khi đã cắt amidan. viêm của đường hô hấp. Những chất hòa tan lipid này có liên quan đến sinh bệnh Tài liệu tham khảo học của cả bệnh hen và dị ứng. Gần đây, các [1] Yen NH, Thuy NTD, Sy DQ. Study of the nhà nghiên cứu đã nghiên cứu vai trò của clinical and functional characteristics of leukotriene trong sinh lý bệnh của phì đại asthmatic children with obstructive sleep VA-amiđan và NTTNKN, chúng đóng vai trò apnea. J Asthma Allergy 2017;10:285-292. là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn https://doi.org/10.2147/JAA.S147005. thân ở trẻ bị NTTNKN. Do đó, các thuốc [2] Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for chống viêm có thể dùng để điều trị và thay respiratory system integration. The Journal thế phẫu thuật cắt amidan trong điều trị of allergy and clinical immunology NTTNKN trẻ em. 2003;111(6):1171-1183. Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng https://doi.org/10.1067/mai.2003.1592. các thuốc ức chế thụ thể leukotrien như [3] Peppard PE, Young T, Palta M et al. Longitudinal study of moderate weight montelukast có hiệu quả làm giảm kích change and sleep-disordered breathing. thước amidan, giảm chỉ số ngưng thở và các Jama 2000;284(23):3015-3021. rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ https://doi.org/10.1001/jama.284.23.3015. mắc NTNTKN mức độ nhẹ. Trong một [4] Yigla M, Tov N, Solomonov A et al. nghiên cứu mù đôi có đối chứng giả dược, Difficult-to-control asthma and obstructive 46 trẻ em (tuổi trung bình: 4,8 tuổi) được sleep apnea. The Journal of asthma: official chẩn đoán với NTNTKN được điều trị bằng journal of the Association for the Care of montelukast uống hàng ngày hoặc giả dược Asthma 2003;40(8):865-871. trong 12 tuần [14].Kết quả cho thấy những https://doi.org/10.1081/jas-120023577. đứa trẻ dùng montelukast có chỉ số ngưng [5] Nadeem R, Molnar J, Madbouly EM et al. thở AHI giảm đáng kể. Một nghiên cứu Serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Clin Sleep Med khác của tác giả Kheirandish L và cộng sự 2013;9(10):1003-1012. về hiệu quả của liệu pháp kết hợp steroid xịt https://doi.org/10.5664/jcsm.3070. tại mũi với thuốc kháng leukotrien đường [6] Sideleva O, Suratt BT, Black KE et al. uống ở trẻ em còn NTTNKN tồn lưu sau Obesity and asthma: an inflammatory phẫu thuật cắt amidan [15]. 22 bệnh nhân disease of adipose tissue not the airway. (tuổi trung bình 6,3 tuổi) còn chỉ số ngưng American journal of respiratory and critical thở AHI trong khoảng 1- 5 lần/ giờ 10- 14 care medicine 2012; 186(7):598-605. tuần sau cắt amidan được đưa vào nghiên https://doi.org/10.1164/rccm.201203- cứu. Nhóm trẻ được sử dụng budesonide xịt 0573OC. mũi và montelukast đường uống trong 12 [7] Kauppi P, Bachour P, Maasilta P et al. tuần. 14 trẻ khác đáp ứng các tiêu chí như Long-term CPAP treatment improves asthma control in patients with asthma and trên sử dụng giả dược để làm nhóm chứng. obstructive sleep apnoea. Sleep Breath Sau 12 tuần, nhóm điều trị có cải thiện đáng 2016;20(4):1217-1224. https://doi.org/ kể về chỉ số AHI so với nhóm sử dụng giả 10.1007/s11325-016-1340-1. dược. 10
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11 [8] Friedman M, Wilson M, Lin HC et al. 2009;135(6):1496–1501. Updated systematic review of https://doi.org/10.1378/chest.08-2295. tonsillectomy and adenoidectomy for [12] Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Intranasal treatment of pediatric obstructive sleep budesonide treatment for children with apnea/hypopnea syndrome. mild obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngology-head and neck surgery Pediatrics 2008;122(1),e149–155. official journal of American Academy of https://doi.org/10.1542/peds.2007-3398. Otolaryngology-Head and Neck Surgery [13] Esteitie R, Emani J, Sharma S et al. Effect 2009;140(6):800-808. https://doi.org/ of fluticasone furoate on interleukin 6 10.1016/j.otohns.2009.01.043. secretion from adenoid tissues in children [9] Bhattacharjee R, Choi BH, Gozal D et al. with obstructive sleep apnea. Arch Association of adenotonsillectomy with Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137(6): asthma outcomes in children: a longitudinal 576–582. https://doi.org/10.1001/archoto database analysis. PLoS medicine .2011.86. 2014;11(11):e1001753. [14] Goldbart AD, Greenberg- Dotan S, Tal A. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.10017 Montelukast for children with obstructive 53. sleep apnea: a double-blind, placebo- [10] Kheirandish-Gozal L, Dayyat EA, Eid NS controlled study. Pediatrics et al. Obstructive sleep apnea in poorly 2012;130(3):e575–580. controlled asthmatic children: effect of https://doi.org/10.1542/peds.2012-0310. adenotonsillectomy. Pediatric pulmonology [15] Kheirandish L, Goldbart AD, Gozal D. 2011;46(9):913-918. Intranasal steroids and oral leukotriene https://doi.org/10.1002/ppul.21451 modifier therapy in residual sleep- [11] Kaditis AG, Alexopoulos E, Chaidas K et disordered breathing after tonsillectomy al. Urine concentrations of cysteinyl and adenoidectomy in children. Pediatrics leukotrienes in children with obstructive 2006;117(1):e61–66. https://doi.org/10.15 sleep-disordered breathing. Chest 42/peds.2005-0795. 11