Viêm túi thừa đại tràng phải giả viêm ruột thừa ở trẻ em: Báo cáo 4 trường hợp

Viêm túi thừa đại tràng phải giả viêm ruột thừa ở trẻ em: Báo cáo 4 trường hợp
  • Mã tin : 757
  • Ngày đăng : 05/02/2023
  • Gian hàng : mangyte  
  • Khu vực : Hà nội
  • Giá : Liên hệ
  • Số điện thoại : 0433.509409
Nếu không xem được file có thể tải về tại đây hoặc tải Adobe PDF Reader về để xem tệp tài liệu này.
Túi thừa đại tràng phải là cấu trúc túi nhỏ phình ra ở thành đại tràng phải, có thể là túi thừa giả hoặc túi thừa thật. Hầu hết túi thừa đại tràng phải không có triệu chứng và chỉ trở nên rõ ràng khi viêm, xuất huyết hoặc thủng. Bài viết mô tả 4 trường hợp với triệu chứng gợi ý viêm ruột thừa, nhưng phát hiện trong mổ là viêm túi thừa manh tràng và đại tràng lên.

Nội dung Text: Viêm túi thừa đại tràng phải giả viêm ruột thừa ở trẻ em: Báo cáo 4 trường hợp

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 Case Report Right-Sided Colonic Diverticulitis Mimicking Acute Appendicitis in Pediatric Patients: A Report of 4 Cases Truong Anh Linh, Le Xuan Trung Hieu, Dinh Viet Hung Children’s Hospital No 1, 341 Su Van Hanh, W.10, D.10, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 24 April 2022 Revised 5 May 2022; Accepted 11 May 2022 Abstract A right-sided colonic diverticulum is a small bulging sac in the wall of the right colon, which may be a pseudo- or true diverticulum. Most right-sided colonic diverticula are asymptomatic and only become apparent with inflammation, hemorrhage, or perforation. Diverticulitis presents with abdominal pain in the right iliac fossa, making it difficult to differentiate from acute appendicitis. We describe 4 cases with symptoms suggestive of appendicitis, but the intraoperative findings were right colonic diverticulitis. Accurate preoperative diagnosis helps to plan appropriate treatment, avoid unnecessary surgery for non-surgical pathologies mimicking appendicitis. Because of the increasing prevalence of this condition in children, pediatric surgeons should be cautious in the differential diagnosis of a case of acute right iliac fossa abdominal pain. Keywords right-sided colonic diverticulum, cecal diverticulum, diverticulitis, appendicitis, differential diagnosis. * Corresponding author. E-mail address: anhlinhyds@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.432 206

T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 207 Viêm túi thừa đại tràng phải giả viêm ruột thừa ở trẻ em: Báo cáo 4 trường hợp Trương Ánh Linh, Lê Xuân Trung Hiếu, Đinh Việt Hưng Bệnh viện Nhi Đồng 1, 341 Sư Vạn Hạnh, P.10, Q.10, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 24 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 5 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 11 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Túi thừa đại tràng phải là cấu trúc túi nhỏ phình ra ở thành đại tràng phải, có thể là túi thừa giả hoặc túi thừa thật. Hầu hết túi thừa đại tràng phải không có triệu chứng và chỉ trở nên rõ ràng khi viêm, xuất huyết hoặc thủng. Viêm túi thừa có biểu hiện đau bụng hố chậu phải (HCP) nên khó chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp. Chúng tôi mô tả 4 trường hợp với triệu chứng gợi ý viêm ruột thừa, nhưng phát hiện trong mổ là viêm túi thừa đại tràng phải. Chẩn đoán chính xác trước mổ giúp lên kế hoạch điều trị phù hợp, tránh phẫu thuật không cần thiết đối với các bệnh lý không phẫu thuật giả viêm ruột thừa. Viêm túi thừa đại tràng phải nên được các phẫu thuật viên nhi chú ý khi chẩn đoán phân biệt một trường hợp đau bụng cấp nghi viêm ruột thừa. Từ khóa: túi thừa đại tràng phải, túi thừa manh tràng, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, chẩn đoán phân biệt. I. Đặt vấn đề thừa đại tràng phải thường bị chẩn đoán nhầm Phần lớn túi thừa đại tràng phải là mắc với viêm ruột thừa hoặc viêm bờm mỡ manh phải do tình trạng tăng mạn tính áp lực trong tràng khi túi thừa được bao bọc bởi lớp bờm lòng ruột, hình thành bởi lớp niêm và dưới mỡ. Chúng tôi mô tả 4 trường hợp với triệu chứng gợi ý viêm ruột thừa, nhưng phát hiện niêm của ống tiêu hóa thoát vị qua chỗ khiếm trong mổ là viêm túi thừa manh tràng và đại khuyết của lớp cơ thành ruột, gọi là túi thừa tràng lên. giả. Trong khi đó, túi thừa manh tràng đơn độc thường được coi là bẩm sinh hay một II. Báo cáo trường hợp túi thừa thật có vách bao gồm tất cả các lớp Trường hợp 1 của ống tiêu hoá. Viêm túi thừa xảy ra khi có nhiễm khuẩn kèm hoặc không kèm dị vật Bệnh nhi nam, 11 tuổi, nhập viện vì đau trong lòng túi thừa. Đây là nguyên nhân gây bụng âm ỉ vùng HCP tăng dần. BN không đau bụng cấp rất hiếm gặp ở trẻ em. Viêm túi sốt, không nôn hay buồn nôn. Tiền sử không ghi nhận những đợt đau bụng tương tự * Tác giả liên hệ trước. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau và E-mail address: anhlinhyds@gmail.com đề kháng vùng HCP. CLS: WBC:18,66k/ https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.432 uL, Neutrophil:15,23k/uL, CRP: 8,04 mg/L.

208 T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 SAB: ruột thừa (RT) d=7,3mm, dày mạc nối xung quanh. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán VRT. Ghi nhận trong mổ: RT vị trí HCP, viêm sung huyết. Mặt sau manh tràng thấy khối viêm có giả mạc và mạc nối lớn đến bao bọc. Manh tràng được di động và đưa ra ngoài qua lỗ trocar rốn mở rộng. Phẫu tích khối viêm, ghi nhận cấu trúc túi thừa manh tràng không có thanh cơ viêm thủng ở đỉnh túi, có sỏi phân. Túi thừa được cắt bỏ, lỗ khuyết được khâu lại. Hậu phẫu không biến chứng. Hình 1. Cấu trúc ống tiêu hoá HCP Trường hợp 2 trên siêu âm Bệnh nhi nam, 14 tuổi, nhập viện vì đau Trường hợp 3 bụng âm ỉ vùng HCP tăng dần 1 ngày. BN Bệnh nhi nam, 15 tuổi, nhập viện vì đau không sốt, không nôn hay buồn nôn. Tiền sử bụng âm ỉ vùng HCP tăng dần 2 ngày. BN không ghi nhận những đợt đau bụng tương tự không sốt, không nôn hay buồn nôn. Tiền sử trước. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau và đề kháng HCP. CLS: WBC: 8,0/uL, Neutrophil: không ghi nhận những đợt đau bụng tương 5,1/uL. Hct: 43,6%. CRP: 21,19 mg/L. SAB: tự trước. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau vùng hông phải có cấu trúc ống tiêu hoá đè và đề kháng HCP. CLS: WBC: 16,62/uL, không xẹp, có sỏi phân, d = 10,7mm, dày Neutrophil: 12,38/uL. Hct: 39,6%. CRP: mạc nối xung quanh. Theo dõi VRT, phân 152,39 mg/L. SAB: HCP có cấu trúc dạng biệt với viêm túi thừa. Em không giảm đau ống tiêu hoá d=9,2mm, thâm nhiễm mỡ xung bụng, khám nhiều lần thấy bụng đề kháng rõ. quanh. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi Bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật nội soi với với chẩn đoán VRT. Ghi nhận trong mổ: RT chẩn đoán VRT. Ghi nhận trong mổ: RT vị trí HCP, đầu cắm xuống tiểu khung, d=9 mm HCP, viêm sung huyết. Mặt sau manh tràng sung huyết. Thành bên đại tràng lên thấy thấy khối viêm có giả mạc và mạc nối lớn đến khối viêm có giả mạc 30x40 mm. Di động bao bọc. Manh tràng được di động và đưa ra đại tràng lên và đưa ra ngoài qua lỗ trocar rốn ngoài qua lỗ trocar rốn mở rộng. Phẫu tích khối viêm, ghi nhận cấu trúc túi thừa manh mở rộng. Phẫu tích khối viêm, ghi nhận cấu tràng có thanh cơ viêm thủng ở đỉnh túi, kích trúc túi thừa không có thanh cơ và viêm hoại thước 5x10mm, có sỏi phân. Túi thừa được tử thủng, kích thước 7x12mm, có sỏi phân. cắt bỏ, lỗ khuyết được khâu lại. Hậu phẫu Túi thừa được cắt bỏ, lỗ khuyết được khâu không biến chứng. lại. Hậu phẫu không biến chứng.

T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 209 mạc nối HCP. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán VRT. Ghi nhận trong mổ: RT và manh tràng viêm dính vào thành bụng trước. Phẫu tích ghi nhận RT d=8mm viêm sung huyết. Thành trước bên manh tràng thấy khối viêm có giả mạc 20x30mm. Manh tràng được di động và đưa ra ngoài qua lỗ trocar rốn mở rộng. Phẫu tích khối viêm, ghi nhận cấu trúc túi thừa thoát vị qua chỗ khiếm khuyết cơ thành manh tràng và viêm thủng ở đáy túi, kích thước 7x15mm. có sỏi phân. Túi thừa được cắt bỏ, lỗ khuyết được khâu lại. Hậu phẫu không biến chứng. Hình 2. Túi thừa đại tràng lên (mũi tên xanh) Trường hợp 4 Bệnh nhi nam, 14 tuổi, nhập viện vì đau bụng âm ỉ vùng HCP tăng dần 3 ngày. Bn không sốt, không nôn hay buồn nôn. Tiền sử không ghi nhận những đợt đau bụng tương tự trước. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau và đề kháng vùng HCP. CLS: WBC: 9,93/uL, Neutrophil: 6,55/uL. Hct: 43,7%. CRP: 14,97 mg/L. SAB: gốc RT 7,5mm, có sỏi phân ở gốc d=6mm, không khảo sát được thân RT, dày Hình 3. Túi thừa manh tràng (mũi tên xanh) Bảng 1. Giải phẫu bệnh túi thừa đại tràng Trường hợp Mô tả Kết luận TH1 Niêm mạc ruột già mỏng, một số vùng loét. Các tuyến cấu Túi thừa giả trúc bình thường xen lẫn với các tuyến teo nhỏ hoặc giãn rộng dạng nang. Lớp dưới niêm nhiều lymphocytes. TH2 Cấu trúc lót biểu mô ruột già, thấy 2 lớp cơ thành ruột. Túi thừa thật TH3 Nêm mạc và dưới niêm hoại tử, thấm nhập nhiều neutrophils Túi thừa giả TH4 Niêm mạc ruột già mỏng loét. Lớp dưới niêm xâm nhập Túi thừa giả nhiều lymphocytes

210 T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 III. Thảo luận trì ở hố chậu phải, trong nhiều ngày, trong khi Trên bệnh nhi, túi thừa đại tràng phải trong viêm ruột thừa, đau bụng thường khởi thường gặp hơn túi thừa đại tràng trái. Phần phát quanh rốn lan hố chậu phải [5-6]. Cả 4 lớn túi thừa đại tràng là mắc phải do tình trường hợp của chúng tôi đều không ghi nhận trạng tăng mạn tính áp lực trong lòng ruột, buồn nôn, nôn, hay chán ăn, với bệnh sử đau hình thành bởi lớp niêm và dưới niêm của bụng vùng hố chậu phải 1-3 ngày. ống tiêu hóa thoát vị qua chỗ khiếm khuyết Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CT) được của lớp cơ thành ruột, gọi là túi thừa giả. Các sử dụng để chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng túi thừa giả thường nằm ở các điểm yếu dọc phải. Báo cáo của Chou và cộng sự [7] trên theo thành đại tràng liên quan đến vị trí mạch những bệnh nhân đau bụng ¼ vùng dưới thẳng xuyên vào thành ruột. Trong khi đó, túi phải cho thấy độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu thừa manh tràng đơn độc lại thường được coi 99,8% trong chẩn đoán viêm túi thừa manh là bẩm sinh, phát triển vào tuần thứ 6 của phát tràng. 4 trường hợp của chúng tôi đều được triển phôi và là một túi thừa thật, chứa tất cả thực hiện siêu âm bụng. Siêu âm ghi nhận hố các lớp của ống tiêu hoá. Túi thừa manh tràng chậu phải có cấu trúc dạng ống tiêu hoá kích đơn độc rất hiếm, được Potier mô tả lần đầu thước lần lượt 7,3; 7,5; 9,2; 10,7mm, thâm tiên vào năm 1912 [1]. Trong 4 ca lâm sàng nhiễm mỡ xung quanh, 2 trường hợp có sỏi chúng tôi trình bày, có 3 ca giải phẫu bệnh phân, 2 trường hợp siêu âm nghĩ viêm ruột ghi nhận là túi thừa giả và 1 ca giải phẫu bệnh thừa, 1 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa đọc là túi thừa thật, ở manh tràng, với lớp và trường hợp còn lại nghĩ viêm ruột thừa niêm, dưới niêm và 2 lớp cơ ruột. phân biệt với viêm túi thừa đại tràng. Không Hầu hết túi thừa đại tràng phải không có trường hợp nào được chụp CT bụng. Độ nhạy triệu chứng và chỉ trở nên rõ ràng khi có các và độ đặc hiệu của chụp CT bụng trong phân biến chứng như viêm, xuất huyết hoặc thủng biệt viêm ruột thừa cấp tính với viêm túi thừa [2-3]. Vì bệnh nhân trẻ và có biểu hiện đau ¼ manh tràng là 98% [8], vì vậy một vài tác giả bụng dưới phải nên thường được chẩn đoán đề nghị chụp CT bụng thường quy trong chẩn là viêm ruột thừa cấp, và chẩn đoán viêm đoán đau bụng hố chậu phải để góp phần làm túi thừa đại tràng phải được xác định trong giảm các ca phẫu thuật và thời gian nằm viện. mổ. Hơn 70% bệnh nhân viêm túi thừa manh Ghi nhận các hình ảnh đặc hiệu cho phép tràng được phẫu thuật với chẩn đoán trước chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch điều trị mổ là viêm ruột thừa [4]. Trong tất cả các phù hợp, tránh phẫu thuật không cần thiết đối trường hợp của chúng tôi, chẩn đoán trước với các bệnh lý không phẫu thuật giả viêm phẫu thuật đều là viêm ruột thừa cấp tính có ruột thừa. Nếu lâm sàng nghi ngờ viêm túi hoặc không có biến chứng. Khó để phân biệt thừa manh tràng, phương tiện chẩn đoán quan viêm túi thừa đại tràng phải với viêm ruột trọng nhất là CT. Dày thành đại tràng, dày thừa cấp tính. Vài nghiên cứu đã chỉ ra một mạc nối xung quanh và hiệu ứng khối ngoài số đặc điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt lòng ruột là những phát hiện CT phổ biến viêm túi thừa manh tràng với viêm ruột thừa nhất của viêm túi thừa manh tràng [7-8]. cấp. Buồn nôn, nôn và chán ăn thường xảy ra Ở những bệnh nhân chẩn đoán trước mổ trong viêm ruột thừa cấp. Trong viêm túi thừa là viêm túi thừa manh tràng không có biến manh tràng, cơn đau thường bắt đầu và duy chứng, điều trị nội khoa bằng kháng sinh có

T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 211 thể hiệu quả [10]. Trong 4 trường hợp của túi thừa không biến chứng nhưng cần lưu chúng tôi, tất cả bệnh nhân không có tiền sử ý là viêm túi thừa đại tràng có thể diễn tiến cắt ruột thừa, vì vậy viêm ruột thừa là nghi tới hoại tử túi thừa và gây viêm phúc mạc ngờ lâm sàng chính, dẫn đến việc phẫu thuật cũng như khả năng viêm tái phát nếu túi thừa thám sát. Việc xử trí viêm túi thừa phát hiện không được cắt bỏ. Đa số chẩn đoán viêm túi trong mổ còn nhiều tranh cãi. Phẫu thuật bảo thừa đại tràng được xác định trong mổ. Cận tồn với cắt ruột thừa đã được mô tả đối với lâm sàng trong trường hợp này có thể không viêm túi thừa không biến chứng được chẩn đặc hiệu, với chỉ số bạch cầu hạt và CRP bình đoán trong mổ. Tuy nhiên, vì các túi thừa thường hoặc tăng nhẹ. Chụp cắt lớp ổ bụng được giữ nguyên nên tỷ lệ tái phát cao. Do hiện nay là phương tiện hình ảnh học nhạy đó, hầu hết các phẫu thuật viên khuyên nên và đặc hiệu so với siêu âm và nên được chỉ cắt bỏ [9-10]. Cắt túi thừa nội soi với cắt ruột định trong những trường hợp nghi ngờ bệnh thừa là phương pháp được ưa chuộng [11-12]. lý này. Trong quá trình phẫu thuật, nếu nghi Cắt ruột thừa nên được thực hiện đồng thời ngờ chẩn đoán viêm ruột thừa thì cần thám do có viêm thứ phát hoặc để tránh chẩn đoán sát thêm thương tổn túi thừa đại tràng phải. nhầm viêm túi thừa đạ tràng phải tái phát Vì tỉ lệ bệnh lý này ngày càng gia tăng ở trẻ trong tương lai [13]. Mặc dù nội soi được em, viêm túi thừa đại tràng phải nên được các ưa chuộng, nhưng nếu không xác định được phẫu thuật viên nhi chú ý khi chẩn đoán phân tổn thương thì tiếp cận mổ mở nên được thực biệt một trường hợp đau bụng cấp vùng hố hiện. Ở 4 bệnh nhi của chúng tôi, thám sát chậu phải. nội soi ghi nhận thành trước bên hoặc thành sau manh tràng, hoặc thành bên đại tràng lên Tài liệu tham khảo có khối viêm có giả mạc. Trong cả 4 trường [1] Potier F. Diverticulite et appendicite. hợp trên, túi thừa có thể phẫu tích bộc lộ khá Bulletins et Memoires de la Societe rõ ràng khi đưa manh tràng ra ngoài qua lỗ Anatomique de Paris 1912;137:29-31. trocar rốn mở rộng. Việc cắt túi thừa và khâu lại lỗ khuyết thanh cơ được thực hiện mà [2] Griffiths EA, Bergin FG, Henry JA et al. không cần dẫn lưu hay mở đại tràng ra da. Ở Acute inflammation of a congenital cecal trẻ em hiếm khi cần phải cắt đại tràng khi có diverticulum mimicking appendicitis. viêm túi thừa đại tràng. Hậu phẫu 4 ca bệnh Med Sci Monit 2003;9(12):CS107-109. không ghi nhận biến chứng, cả 4 bệnh nhi [3] Papapolychroniadis C, Kaimakis D, được cho ăn đường miệng ở ngày hậu phẫu Fotiadis P et al. Perforated diverticulum thứ 3 và xuất viện sau mổ 6 ngày. of the caecum. A difficult preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review IV. Kết luận of the literature. Tech Coloproctol Do triệu chứng lâm sàng thường gặp của 2004;8:116-118. https://doi.org/10.1007/ viêm túi thừa đại tràng phải ở trẻ em là đau s10151-004-0129-6 bụng vùng hố chậu phải, điều này có thể làm [4] Keidar S, Pappo I, Shperber Y et al. Cecal chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa và dẫn diverticulitis: A diagnostic challenge. đến chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân. Hiện Dig Surg 2000;17:508-512. https://doi. nay, nhiều khuyến cáo điều trị bảo tồn viêm org/10.1159/000051949

212 T.A. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 206-212 [5] Kurer MA. Solitary caecal diverticulitis [10] Harada RN, Whelan TJ Jr. Surgical as an anusual cause of right iliac management of cecal diverticulitis. Am fossa mass: case report. J Medical J Surg 1993;166(6):666-669. https://doi. Case Reports 2007;1:132. https://doi. org/10.1016/s0002-9610(05)80676-2 org/10.1186/1752-1947-1-132 [11] Altun H, Mantoglu B, Okuducu M et al. [6] Shyung LR, Lin SC, Shih SC et Therapy of solitary cecal diverticulitis al. Decision making in right-sided in a young patient with laparoscopic diverticulitis. World J Gastroenterol. right hemicolectomy. Surg Laparosc 2003;9(3):606-608. https://doi. Endosc Percutan Tech 2011;21(4):176- org/10.3748/wjg.v9.i3.606 178. https://doi.org/10.1097/ [7] Chou YH, Chiou HJ, Tiu CM et sle.0b013e31821e5f96 al. Sonography of acute right side colonic diverticulitis. Am J Surg [12] Park HC, Lee BH. Suspected 2001;181(2):122-127. https://doi. uncomplicated cecal diverticulitis org/10.1016/s0002-9610(00)00568-7 diagnosed by imaging: Initial antibiotics vs. laparoscopic treatment. World [8] Sardi S, Gokli A, Singer JA. Diverticular disease of the caecum and ascending J Gastroenterol 2010;16(38):4854- colon. A review of 881 cases. Am Surg 4857. https://doi.org/10.3748/wjg.v16. 1987;53(1):41-45 i38.4854 [9] Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ et al. [13] Kaya C, Celayir MF, Bozkurt E et al. Surgical approach to cecal diverticulitis. Solitary caecal diverticulitis: comparison J Am Coll Surg 1999;188(6):629- of operative and nonoperative treatment. 634. https://doi.org/10.1016/s1072- JPMA 2020;70(11):1926-1929. https:// 7515(99)00043-5 doi.org/10.5455/jpma.12674

Tải ứng dụng Mạng Y Tế trên CH PLAY