Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của Thu*c hoặc số liệu về tỷ lệ kháng Thu*c trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân.
Từ năm 1986, số trường hợp bị lao tăng lên, chủ yếu là do tăng nhanh đối tượng nhiễm HIV. So với nguy cơ nhiễm lao ở người có khả năng miễn dịch bình thường là 10% trong suốt cả đời, thì ở người nhiễm HIV là 7% mọi năm do nhiễm M. tuberculosis. Sự tăng nguy cơ bị bệnh và tăng nguy cơ kháng Thu*c ở người nhiễm HIV là do chưa đánh giá hết tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm. Vì vậy, cần xem xét lại các nguyên tắc điều trị Thu*c chống lao, những chế độ điều trị hiệu quả và các Thu*c chống lao hiện nay.
Cân nhắc điều trị
Trị liệu ban đầu
Người đang nghi ngờ hoặc đã khẳng định là bị lao hoạt tính phải được điều trị tối thiểu là 2 loại Thu*c mà vi khuẩn nhậy cảm. Chế độ dùng một loại Thu*c nói chung là vô hiệu, và trên 70% là xuất hiện các chủng biến dị kháng Thu*c với tỷ lệ một phần triệu vi khuẩn. Vì thường có từ 10 triệu đến 1 tỷ vi khuẩn tại vùng bị bệnh, nên khi mới bắt đầu điều trị, đã có một số vi khuẩn biến dị và kháng Thu*c. Khi dùng hai loại Thu*c điều trị có cơ chế hoạt động khác nhau, sẽ chỉ có 1 vi khuẩn trong số 1012 là kháng Thu*c.
Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của Thu*c hoặc số liệu về tỷ lệ kháng Thu*c trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân. Isoniazid và rifampin là 2 Thu*c chống lao mạnh nhất và thường là trên 98% vi khuẩn còn nhậy cảm lúc chẩn đoán được bệnh, nên thường bắt đầu điều trị bằng 2 Thu*c này cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Việc dùng 3 hoặc 4 Thu*c chỉ dành cho những bệnh nhân có một hay nhiều nguy cơ kháng Thu*c như đã dùng Thu*c chống lao trước đó, không điều trị đủ thời gian hoặc không tuân thủ đúng liều điều trị, bệnh nhân hoặc người thân đến từ những vùng có tỷ lệ kháng tiên phát cao > 5% (Trung Quốc, Philippin, Đông Nam Á, Haiti).
Do có nhiều vụ dịch do vi khuẩn lao kháng Thu*c gần đây ở những người nhiễm HIV ở Miami và New York, nên đã có những khuyến cáo mới cho việc điều trị ban đầu cho người nghi bị lao. Trong khi chờ đợi kết quả độ nhậy của vi khuẩn, cần điều trị bằng uống 4 loại Thu*c: izoniazid (INH) 300mg, rifampin 600mg, pyrazinamid 25mg/kg và ethambutol 15mg/kg uống một lần trong ngày, và có thể điều chỉnh theo như gợi ý trong bảng. Ví dụ khi 1 bệnh nhân bị tái phát hoặc không đáp ứng với 1 liệu pháp nào đó, cần dùng 2 loại Thu*c mà trước đó chưa bao giờ dùng. Nếu một chủng kháng với một Thu*c nào đó, cần thay bằng một Thu*c mà chắc chắn là vi khuẩn này chưa kháng. Bao giờ cũng phải theo nguyên tắc thay 2 Thu*c mới mỗi khi thất bại một liệu trình nào đó. Ngoài ra, việc chọn Thu*c nào cũng còn tùy thuộc vào độc tính của Thu*c và khả năng dùng nạp của bệnh nhân.
Bảng. Thu*c chống lao theo thứ tự tác dụng và liều thông thường
Các Thu*c chủ yếu:
Isoniazid 300mg uống hoặc tiêm bắp.
Rifampin 600mg uống hoặc tiêm lĩnh mạch.
Ethambufol 15-25mg/kg, uống.
Pyrazinamid 25mg/kg, uống.
Steptomycin 15mg/kg, tiêm bắp.
Các Thu*c thứ yếu:
Amikacin 15mg/kg, tiêm bắp.
Capreomycin 15mg/kg, liêm bắp.
Ethionamid 0,5-1g, uống.
Cycloserin . 0,5-1g, uống.
Ofloxacin 600 - 800mg/ngày, uống.
Ciprofloxacin 750mg, uống ngày 2 lần.
Điều trị chính thức
Giả thiết là đang dùng chế độ 4 Thu*c nêu trên và vi khuẩn nhậy cảm với Thu*c, thì có thể cắt ethambutol và tiếp tục dùng 3 Thu*c còn lại trong 2 tháng, lúc đó ngừng pyrazinamid và tiếp tục điều trị bằng 2 Thu*c (isoniazid và rifampin) thêm 4 tháng nữa để đủ liệu trình 6 tháng. Nếu không dùng pyrazinamid trong 2 tháng đầu, cần dùng 2 Thu*c isoniazid và rifampin đủ 9 tháng. Nếu là dùng các Thu*c khác do độc hay do kháng của các Thu*c chính trên, liệu trình thường là phải kéo dài hơn.
Bảng. Thời gian tối thiểu khuyến cáo cho điều trị lao
Chế độ điều trị Thời gian (tháng)
Isoniazid rifampin pyrazinamid* 6
Isoniazid rifampin 9
Rifampin elhambutol 12
Isoniazid ethambutol 18-24
*Pyrazinamid dùng trong 2 tháng đầu
Các chế độ điều trị lao phổi hoạt động cũng có hiệu quả đối với các thể lao ngoài phổi. Tuy vậy, một số tác giả khuyên nên dùng liệu trình dài hơn (12 tháng thay vì 6 - 9 tháng nếu dùng isoniazid và rafampin) cho thể ngoài phổi như lao màng não, lao xưong, lao khớp là những thể bệnh mà Thu*c khó thâm nhập vào nơi bị bệnh. Ở người nhiễm HIV, tỷ lệ thất bại đối với chế độ isoniazid rifampin pyrazinamid cao hơn ở người không nhiễm HIV, và điều trị 6 tháng thường xảy ra khi CD4 < 50 mm3. Nhưng vì điều trị mạnh hơn cùng với việc không kéo dài thêm đời sống của bệnh nhân này, nên vẫn chỉ dùng chế độ như bệnh nhân khác.
Tiên lượng và theo dõi bệnh
Cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng lâm sàng, và nếu có điều kiện thì cả bằng vi khuẩn học. Giảm số lượng trực khuẩn lao trên tiêu bản nhuộm đờm trong quá trình điều trị là một chỉ số đáng tin cậy về việc đáp ứng tốt với điều trị. Đa số bệnh nhân theo chế độ điều trị 4 loại Thu*c sẽ sạch vi khuẩn sau 3 tháng. Nếu xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì cần nghĩ đến việc không tuân thủ điều trị và cần tăng cường kiểm soát dùng Thu*c hàng ngày. Nếu chắc chắn không phải do thiếu tuân thủ, thì cần nghĩ đến khả năng kháng Thu*c của vi khuẩn và cần xử trí như đã nêu trên.
Thời gian để có thể nói là điều trị không hiệu quả kể từ khi bắt đầu điều trị chưa được xác định rõ rệt. Khi cả 3 lần xét nghiệm đờm lấy ở 3 ngày khác nhau đều có kết quả âm tính là một chi số tin cậy cho việc hết lây cho người khác.
Điều trị dự phòng
Khi một người có phản ứng bì dương tính, uống 300mg isoniazid hàng ngày trong 6 tháng (12 tháng cho người nhiễm HIV hoặc có suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác) sẽ có hiệu quả trong 80% trường hợp phòng bệnh lao hoạt động. Test bì coi là dương tính khi > 10mm đường kính nốt sẩn đọc sau 48 - 72 giờ kể từ khi tiêm trong da 0,1ml kháng nguyên tuberculin. Đối với người nhiễm HIV và người tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hoạt động thì ngưỡng dương tính là > 5mm. Khi test bì ( ), cần dự phòng bằng isoniazid cho người dưới 35 tuổi, và cho tất cả những người thân cận trong gia đình của người bị bệnh lao hoạt động, cho người nhiễm HIV và cho tất cả những người có phản ứng bì trong vòng 2 năm trước đây âm tính nay chuyển sang dương tính, bất kể già hay trẻ.
Nguồn: Internet.