Tổn thương lấp mạch: rối loạn cấu trúc chức năng giải phẫu bệnh, xác định chẩn đoán điều trị

Một vật cản lớn trong dòng huyết lưu có thể lấp toàn bộ lòng mạch và gây hiện tượng lấp kín, nhưng một vật cản nhỏ sẽ chỉ làm giảm thiểu lòng mạch và gây hiện tượng lấp hẹp. Khi có vật cản trở, thường kèm cơn co mạch kéo dài, vì vậy, lấp hẹp có thể trở thành lấp kín khi cơn co mạch kéo dài, và lúc này sẽ tạo hậu quả như một lấp kín. Vật cản dòng huyết lưu của động mạch hoặc tĩnh mạch đều gây những hậu quả tùy thuộc nhiều yếu tố giải phẫu học và S*nh l* bệnh học.

Lấp động mạch

Ngưng máu (ischemia: ischein = ngưng và aima = máu).

Đây là tình trạng ngưng hoàn toàn việc cấp máu từ một động mạch. Có nhiều nguyên nhân gây ngưng máu: (a) tổn thương vách mạch do xơ vữa hoặc viêm động mạch (b) huyết khối hoặc huyết tắc (c) chèn ép từ ngoại vi. Đôi khi có nguyên nhân do chuyển hướng dòng huyết lưu: máu chảy trực tiếp từ động mạch vào tĩnh mạch mà không qua mạng lưới vi mạch tương ứng do có nhánh nối bên động - tĩnh mạch hoặc do phồng - tĩnh mạch (bẩm sinh hoặc sau chấn thương).

Lấp tĩnh mạch

Dù lấp kín hoặc lấp hẹp, tổn thương này luôn cản trở dòng máu về tim. Nguyên nhân do (a) huyết khối (b) chèn ép từ khối u (c) viêm tĩnh mạch gây phì đại vách (d) dị tật bẩm sinh.

Lấp tắc tĩnh mạch gây những biến đổi ở mô, nhất là khi xảy ra ở tĩnh mạch lớn (như tĩnh mạch chủ trên) hoặc ở tĩnh mạch không có nhánh nối bên (như tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tĩnh mạch thận, xoang tĩnh mạch...). Khi dòng huyết lưu tĩnh mạch vẫn tồn tại nhưng lấp tắc ở vùng ngoại vi (như ở tĩnh mạch đùi), có thể gây phù nhẹ do tăng áp lực thủy tĩnh ở đầu tận tĩnh mạch của vi mạch.

Khi huyết lưu của nhánh bên không đầy đủ, vùng mô tương ứng sẽ bị sung huyết kèm phù (ở mặt, trong trường hợp lấp tắc tĩnh mạch chủ trên). Khi có sung huyết cấp rõ rệt ở tĩnh mạch, áp lực thủy tĩnh có thể tăng cao đến mức làm vi mạch rách vỡ, chảy máu (như sung huyết và chảy máu ở hốc mắt khi có lấp tắc xoang tĩnh mạch). Trường hợp nặng có thể gây nhồi máu tĩnh mạch.

Hậu quả của lấp mạch

Sẽ ảnh hưởng đến cung cấp oxy (lấp động mạch) hoặc đến việc thải bỏ những chất cặn bã (lấp tĩnh mạch) và như vậy luôn có kèm hiện tượng vô oxy hoặc thiểu oxy. Hậu quả của lấp mạch còn tùy thuộc vị trí giải phẫu học của mạng lưới mạch máu, tình trạng chuyển hóa của các tế bào khu vực và những điều kiện hình thành lấp mạch.

Ba tình huống có thể xảy ra :

(1) nếu vật cản hiện diện ở một mạng lưới có nhiều nhánh nối bên và vẫn thông suốt, thí dụ như ở ống tiêu hóa, máu có thể lưu thông theo đường vòng và sẽ không có chút rối loạn nào (kể cả hiện tượng thiếu oxy)

(2) ngược lại, nếu vật cản hiện diện ở hệ mạch máu tận cùng, nghĩa là ở nơi động mạch không có nhánh nối bên (thí dụ như ở đại não, vùng chất trắng hay ở thận, ở động mạch trung tâm võng mạc, ở động mạch não giữa), dòng huyết lưu sẽ bị ngăn cản, máu không có đường vòng và sẽ xảy ra ngưng máu tức thì và vĩnh viễn

(3) lấp mạch hình thành dần dần, tại một số mô (như cơ tim, chi) các nhánh mạch nối bên (vốn có sẵn) nhỏ bé và lúc bình thường không sử dụng, nay giãn rộng để tạo nên một hệ thống mạch chức năng hoặc các nhánh mạch nối mới hình thành và phát triển mạnh tạo nên hệ thống tuần hoàn phụ trợ và như vậy, quá trình bệnh sẽ tiến triển theo hai giai đoạn: (a) giai đoạn tạm thời vô oxy, có thể gây những biến đổi mô ít nhiều rõ rệt (b) giai đoạn thích nghi, khi lượng huyết lưu phục hồi tương đối đầy đủ.

Quá trình chuyển hóa ở các vùng mô liên quan

Nhu cầu nhận oxy hoàn toàn khác biệt từ mô này đến mô khác và ngay trên một loại mô, nhu cầu đó cũng thay đổi tùy thuộc vào tình trạng nghỉ ngơi hoặc hoạt động. Như vậy, khả năng và thời gian chịu đựng tình trạng vô oxy cũng rất khác nhau tùy loại mô. Thời gian này đặc biệt ngắn đối với tế bào não: ngay tức thì, hoại tử mô xảy ra và không khả hồi vì mô não không tái tạo được. Chính vì vậy, vô oxy luôn là một vấn đề nan giải trong hồi sức cấp cứu. Còn các tạng khác đều có thể chịu được vô oxy trong thời gian dài hơn.

Rõ ràng lấp mạch gây những hậu quả khác nhau tùy thuộc nhiều yếu tố: lấp kín toàn bộ hoặc một phần lòng mạch, lấp động mạch hoặc tĩnh mạch, lấp đột ngột hoặc tiệm tiến.

Lấp mạch không gây thiếu oxy và không kèm tổn thương

Nếu hiện tượng lấp xảy ra ở mạch máu có hệ nhánh nối bên đang hoạt động hoặc có đủ thời gian hình thành, quá trình lấp mạch có thể không gây tổn thương và không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Hiện tượng đó thường xảy ra ở thận, phổi, da.

Lấp mạch gây thiểu oxy kèm tổn thương

Lấp động mạch: Không hoàn toàn hoặc không được hỗ trợ bởi hệ nhánh nối bên sẽ gây ngưng máu tương đối. Hậu quả là những ổ hoại tử nhỏ rải rác ở mô, tế bào vốn nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy (thí dụ ở thận). Ngưng máu tương đối và kéo dài cũng có thể gây những tổn thương thoái hóa kèm rối loạn nuôi dưỡng, thí dụ: teo co cơ phần trước cẳng tay (còn gọi là hội chứng Volkman) thường xảy ra sau: (a) chấn rập động mạch cánh tay vùng nếp gấp khuỷu tay (b) bó bột quá chặt chèn ép động mạch đó.

Lấp tĩnh mạch: Dù nhiều ổ hoặc toàn bộ vẫn không gây hậu quả nghiêm trọng bởi vì các nhánh nối bên của hệ tĩnh mạch thường rất phong phú. Tuy nhiên, lấp mạch sẽ gây ứ trệ máu, phù kèm thiểu oxy và tổn thương nội mạc các mạch nhỏ, có thể gây chảy máu. Tình trạng này dễ xảy ra ở chi dưới sau lấp tắc tĩnh mạch do viêm tĩnh mạch.

Lấp mạch kèm vô oxy và hoại tử

Dù ở động mạch hoặc tĩnh mạch, lấp mạch (đặc biệt xảy ra đột ngột) kèm vô oxy thường gây hoại tử mô (còn gọi là hoại tử vô khuẩn). Đây là hoại tử cả khối mô (phụ thuộc vùng mạch máu nuôi dưỡng bị lấp tắc).

Nhiều dạng có thể xảy ra: (1) ở phổi: tổn thương phổi ứ đầy máu, giống như thịt băm nhồi (farce) (từ đó hình thành thuật ngữ nhồi máu: infarctus và infarcissement). Đó là hoại tử tạng, đến sau một lấp mạch, mặc dù vùng đó đôi khi không có màu đỏ và không ứ máu nhưng lại có màu trắng và không chứa máu. (2) hoại tử khô là vùng hoại tử đông, khô rắn, dạng mômi (xác ướp khô), do lấp động mạch nhỏ, thường xảy ra ở đầu chi luôn tiếp xúc với không khí (ngón chân, ngón tay, thùy tai...) (3) hoại tử loét là dạng hoại tử do ngừng máu ở mô da, vùng hoại tử tách dần khỏi mô sống kế cận rồi bong rời. Thí dụ: hoại tử loét do vị thế nằm, thường xảy ra ở vùng xương cùng, gót chân, nguyên nhân là do chèn ép các mạch máu hạ bì, kèm rối loạn nuôi dưỡng ở vùng mô địa phương (bất động quá lâu ngày, liệt nửa người, suy dinh dưỡng...).