Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính: chẩn đoán và điều trị

Hội chứng ỉa chảy có thể chia thành thể cấp tính (nếu kéo dài dưới 2 tuần) và mạn tính và được coi là thể nhẹ nếu 1 ngày đi ngoài dưới 3 lần, trung bình nếu đi ngoài 4 lần hoặc nhiều hơn với các triệu chứng tại chỗ như đau bụng, buồn nôn, mót rặn; và được coi là thể nặng nếu ngày đi ngoài hơn 4 lần với các triệu chứng toàn thân (sốt, ớn lạnh, mất nước). Ỉa chảy cấp tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, bao gồm cả stress xúc cảm, không dung nạp thức ăn, các chất vô cơ (như natri nitrit), các chất hữu cơ (như nấm, sò hến), Thu*c và các tác nhân nhiễm trùng (bao gồm virus, vi khuẩn và đơn bào). Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị có thể phân chia ỉa chảy nhiễm khuẩn thành các hội chứng có viêm hoặc ỉa máu và không viêm, không có máu hoặc ỉa chảy toàn nước. Nói chung, thuật ngữ “ỉa chảy viêm” đề cập đến tổn thương đại tràng do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc độc tố của chúng xâm nhập gây tổn thương đại tràng. Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân có máu, số lượng ít, kèm theo có sốt, sôi bụng, mót rặn và đi ngoài. Nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng này bao gồm shigella, samonella, Campylobacter, yersinia, các chủng E.coli xâm nhập, (E.coli 0157: H7); Entamoeba hystolytica và Clostridium difficile. Xét nghiệm phân luôn luôn có bạch cầu và để chẩn đoán xác định căn nguyên thì phải cấy phân, ỉa chảy không viêm nói chung thường biểu hiện nhẹ và do virus hoặc độc tố của chúng gây tổn thương chủ yếu ở ruột non, ảnh hưởng đến quá trình hấp thu nước và muối dẫn đến ỉa chảy với khối lượng lớn chủ yếu là nước, kèm theo có buồn nôn, nôn và đau quặn bụng. Những nguyên nhân hay gặp nhất ở hội chứng này gồm có virus (như rotavirus, Norwalk virus, adennovirus đường ruột, astrovirus, coronavirus), các phẩy khuẩn (V. cholera, v.parahaemolyticus, V. vulnificus), chủng E.coli tiết độc tố ruột, Giardia lamblia và các tác nhân gây viêm dạ dày ruột do ăn uống.

Thuật ngữ ngộ độc thức ăn để chỉ các bệnh do ăn phải thức ăn có độc tố. Thời gian ủ bệnh rất ngắn (1- 6 giờ sau khi ăn), độc tố được hình thành và có trong thức ăn bị nhiễm bẩn. Bệnh thường có triệu chứng nôn nhiều và không sốt. Ngộ độc do độc tố của tụ cầu vàng và Bacillus cereus là hay gặp nhất, độc tố có thể được tìm thấy trong thức ăn. Thời gian ủ bệnh kéo dài từ 8 - 16 giờ, vi khuẩn có trong thức ăn và sản sinh ra độc tố ngay sau khi ăn thức ăn. Biểu hiện nôn ít hơn, đau bụng xuất hiện nhiều và thường không có sốt. Ví dụ điển hình nhất là bệnh do Clostridium perfringens. Độc tố có thể tìm thấy trong thức ăn và trong phân.

Ỉa chảy viêm và không viêm nêu trên có thể lây truyền qua thức ăn, nước, thường có thời gian ủ bệnh từ 12 đến 72 giờ. Những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch thì dễ mắc ỉa chảy do các đơn bào như cyclospora, Cryptosporidia và isospora. Bệnh đặc trưng bởi ỉa chảy với khối lượng nước lớn hơn, kéo dài 1- 2 tuần nhưng có thể tự khỏi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và có thể trở thành mạn tính ở những người bị suy giảm miễn dịch. Yếu tố dịch tễ có thể giúp ích cho việc xác định căn nguyên. Bệnh nhân mới nằm viện hoặc đã sử dụng kháng sinh có thể nhiễm C.difficile. Nhưng người du lịch nước ngoài có thể nhiễm salmonella, shigella, Campylobacter, E.coli hoặc V.cholerae. Các loại bánh kẹp thịt có thể bị nhiễm độc tố B.cereus. Biểu hiện chính của một số thể ỉa chảy do các tác nhân này được liệt kê trong bảng.

Bảng. Ỉa chảy cấp do vi khuẩn và ngộ độc thức ăn

Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi mà không cần phải điều trị đặc hiệu. Nếu bệnh kéo dài 3 - 4 ngày với các triệu chứng sốt hoặc đi ngoài phân có máu hoặc ở những bệnh nhân có thiếu hụt miễn dịch thì phải xét nghiệm cấy phân. Thông thường khi có kết quả cấy phân cũng là lúc các triệu chứng của bệnh lui dần, lúc này mặc dù không đã phân lập được vi khuẩn nhưng cũng không cần điều trị đặc hiệu (ngoại trừ đối với shigella, mặc dù lượng vi khuẩn rất nhỏ, nhưng vẫn phải dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn trong phân, tránh lây lan dịch tễ). Nếu khi phân lập được vi khuẩn mà các biểu hiện của bệnh vẫn còn tồn tại thì có thể điều trị đặc hiệu mặc dù bệnh sử không thích hợp để dùng kháng sinh, trừ trường hợp viêm dạ dày ruột do salmonella (nếu điều trị kháng sinh có thể kéo dài giai đoạn mang mầm bệnh và tăng tỷ lệ tái phát) và do Campylobacter (điều trị kháng sinh sớm sẽ làm rút ngắn diễn biến bệnh). Một vài nghiên cứu về hiệu quả kháng sinh đối với nhóm ỉa chảy mắc phải tại nhà cho thấy nếu dùng ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ, trong 5 ngày thì sẽ lành bệnh nhanh hơn nhóm chứng. Ngày nay có khuyến cáo không nên sử dụng kháng sinh thường xuyên cho tất cả các bệnh nhân ỉa chảy vì sự chọn lọc chủng vi khuẩn kháng Thu*c sẽ tăng lên gấp đôi, và hầu hết các thể ỉa chảy nhiễm khuẩn đểu tự khỏi. Kháng sinh được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu ỉa chảy xâm nhiễm (có bạch cầu trong phân, ly), với triệu chứng kéo dài trong 3 - 4 ngày hoặc hom, số lần đi ngoài nhiều (8 - 10 lần hoặc nhiều hơn nữa trong một ngày) và những bệnh nhân có tổn thương đáp ứng miễn dịch. Thu*c chống nhu động ruột có thể làm giảm co thắt và giảm đi ngoài ở những trường hợp nhẹ. Tuy nhiên ở những bệnh nhân không sốt, không có hội chứng lỵ (phân có máu) thì nên dùng những Thu*c này ở liều thấp.