Nhiễm khuẩn bệnh viện: chẩn đoán và điều trị

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những thể bệnh mắc phải trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Hiện tại ở Mỹ có khoảng 3 - 7% số bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn khi vào viện đã mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhìn chung các bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là do các vi khuẩn thường gặp vì bản thân người bệnh đã tăng nhậy cảm với nhiễm khuẩn hoặc do phải thực hiện các thủ thuật tại bệnh viện.

Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể qui cho những lĩnh vực chăm sóc y tế sau:

(1) Nhiều bệnh nhân nằm viện (đặc biệt tại những bệnh viện chăm sóc hộ lý cấp III mà tại đây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất) bị suy giảm đáp ứng miễn dịch hoặc tổn thương cơ chế bảo vệ tự nhiên (loét da, nguy cơ hít sặc...). Những bệnh lý này có thể là bẩm sinh nhưng phần lớn mắc phải do hậu quả của việc sử dụng cắc loại Thu*c chống ung thư, Thu*c duy trì ghép tạng hoặc để ức chế quá trình tự miễn. Đặc biệt người già hoặc trẻ em rất dễ bị nhiễm khuẩn.

(2) Nhiều lĩnh vực chăm sóc y tế đòi hỏi những thủ thuật gây chảy máu để chẩn đoán, theo dõi và điều trị. Ví dụ đặt sonde bàng quang, đặt đường truyền tĩnh mạch để đo lượng dịch truyền hoặc Thu*c, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, đặt ống dẫn lưu và các cầu nối (shunt).

(3) Các chất liệu sử dụng trong chăm sóc tích cực chính là vectơ nhiễm khuẩn. Ví dụ hay gặp nhất là dịch truyền tĩnh mạch hoặc các chai lọ chứa chung bị nhiễm bẩn; máy thở và dụng cụ làm ẩm có thể truyền vi khuẩn vào phổi; các ống nhựa có thể mang vi khuẩn vào trong cơ thể.

(4) Sử dụng kháng sinh rộng rãi dẫn đến sự chọn lọc vi khuẩn kháng Thu*c đối với cả bệnh nhân lẫn môi trường bệnh viện. Vì vậy, nhiễm khuẩn bệnh viện thường do các chủng vi khuẩn nội sinh trong cơ thể người hoặc các vi khuẩn tự do nhưng đặc biệt kháng với kháng sinh, làm cho việc điều trị rất khó khăn. Những vi khuẩn này thường không được coi là tác nhân gây bệnh nhưng có thể xếp vào nhóm vi khuẩn cơ hội.

Các vị trí chủ yếu của nhiễm khuẩn bệnh viện là đường tiết niệu, vết thương ngoại khoa, đường hô hấp, và da do tiêm hoặc đặt ống thông. Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là do vi khuẩn gram (-) đường ruột, tụ cầu và nấm, đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt dưới 500/µl, là hậu quả của điều trị hóa chất chống ung thư hoặc chống thải ghép. Ở những bệnh nhân thường có sự xâm nhiễm vi khuẩn vào dòng máu mà không rõ đường vào. Những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch trung gian tế bào thì có thể bị nhiễm virus trong bệnh viện như thủy đậu - zona, cytomegalovirus và viêm gan. Cũng có thể nhiễm các loại vi khuẩn cơ hội như legionella, nocardia và p.carinii.

Nói chung, các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có xu hướng đa kháng và không nhậy cảm với các loại kháng sinh dùng để điều trị nhiễm khuẩn tại cộng đồng. Ví dụ: tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể kháng với nafcillin và cephalosporin; tụ cầu trắng là vi khuẩn rất hay gây bệnh ở những bệnh nhân có dị vật (cầu nối, ống nuôi dưỡng, van tim nhân tạo...) và cũng kháng với Nafcillin và chỉ nhậy cảm với vancomycin. Những vi khuẩn gram (-) gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể ít gặp (các loài enterobacter, acinetobacter, pseudomonas) và chỉ nhậy cảm với aminoglycosid, các quinolon hoặc imipenem. Vì những lí do như vậy nên lựa chọn phác đồ điều trị theo kinh nghiệm bằng những loại kháng sinh như vancomycin và tobramycin (quinolon hoặc imipenem) là rất cần thiết cho đến khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu và xác định được tính nhậy cảm của chúng, lúc đó có thể sử dụng các loại kháng sinh có tác dụng mà ít độc hơn và rẻ hơn. Vi khuẩn và tính nhậy cảm kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện rất đa dạng, do vậy phải tùy theo từng trường hợp để điều trị tốt nhất cho những bệnh nhân này.

Phòng bệnh là biện pháp quan trọng để kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Tất cả các bệnh nhân phải được điều trị như là họ đang mắc các bệnh lây truyền qua đường máu và các chất thải từ cơ thể phải được xử lí cẩn thận để tránh lây bệnh. Hầu hết các bệnh viện phải có phương tiện bảo vệ sự lây truyền, bắt buộc sử dụng găng tay đối với nhân viên y tế có tiếp xúc với máu và chất thải của cơ thể. Sử dụng găng tay để phòng lây chéo trực tiếp từ tay nhân viên y tế đã tiếp xúc với các chất thải nhiễm bệnh sang cho những bệnh nhân khác. Quan niệm cách li bằng phương tiện bảo hộ xuất phát từ thực tế rằng sự lây chéo từ tay nhân viên y tế sang người bệnh đối với nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ giảm xuống rõ rệt khi sử dụng găng tay như một rào chắn bảo vệ. Tuy nhiên, ngay cả khi đã sử dụng găng tay, lây chéo qua tay vẫn xảy ra đối với 13% các trường hợp trong cùng thời điểm (do không đi găng); điều này cho thấy tầm quan trọng của việc rửa tay. Rửa tay là biện pháp dễ nhất và hiệu quả nhất để phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, và nó phải được thực hiện thường xuyên ngay cả khi đã sử dụng găng tay. Các thủ thuật y tế như đặt sonde Foley, đặt đường truyền tĩnh mạch, các biện pháp theo dõi huyết động học, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch chỉ nên sử dụng khi thật cần thiết và phải ngừng trong thời gian ngắn nhất nếu có thể. Đường truyền tĩnh mạch ngoại biên phải được thay sau mỗi ba ngày và sau mỗi bốn ngày đối với đường truyền động mạch. Đường truyền tĩnh mạch trung tâm có thể để với thời gian không xác định và phải thay hoặc tháo bỏ khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoặc khi chúng hết chức năng hoặc nếu không cần thiết. Phương pháp sử dụng kháng sinh không hấp thụ tại đường tiêu hoá để phòng ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được áp dụng rộng rãi ở châu Âu nhưng hiệu quả điều trị của biện pháp đắt tiền này thì trái ngược. Chăm sóc tích cực (thay đổi tư thế chống loét, săn sóc vết thương, nằm cao đầu trong thời gian nuôi dưỡng qua sonde để phòng hít sặc) là biện pháp phòng nhiễm khuẩn bệnh viện có hiệu quả. Hơn nữa việc theo dõi cẩn thận của các nhân viên y tế có kinh nghiệm, các nhà dịch tễ học đối với những khoa phòng có nguy cơ cao (phòng hồi sức cấp cứu, khoa sơ sinh, khoa ngoại, khoa thận nhân tạo và cấy ghép..) nhằm phát hiện sớm sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn là yếu tố chủ chốt để phòng chống các nhiễm khuẩn bệnh viện.